基本案情

　　2004年4月9日，該單位為了提高生產效率，決定在運行的脫水罐上再安裝一組泵油管，隨即安排維修工馬志強、崔成林、胡永芳、劉利軍4人到炭黑車間脫水工序脫水罐區安裝油管，當日廠安全保衛科科長馬彥生開具了動火控制區作業票，責成電焊工馬志強帶隊作業。四名維修工當日上午即開始在動火控制區安裝管路，并連接了一個空罐的油管，期間該廠總工辦助理工程師畢志虎、機修車間主任張發英和安全保衛科科長馬彥生等曾先后到工作地點察看了作業情況。當日下午，四名維修工繼續作業，在脫水罐區的鼓風機房頂上完成了油管彎頭的焊接工作，16時左右，胡永芳、劉利軍上到了位于南側的脫水罐頂上，馬志強和崔成林在鼓風場房頂上配合作業，罐頂上的兩人將在下面焊接成油管彎頭法蘭與與該脫水灌油管口對正，按照操作規程，此時應當使用螺栓將彎頭與脫水灌油管的法蘭穿在一起相固定，但兩名操作工為了圖省事，隨即用馬志強遞上來的電焊槍，通過點焊固定彎頭與管體出風管相對位置（電焊條在連接的法蘭上留下了明顯的點焊痕跡），此時高達攝氏3300度的電弧激發了該罐體內氣相空間的可燃性混合氣體，隨即發生了爆炸，爆炸沖擊波將罐體頂部炸開一條長7.5米裂口，裂口開度近半米寬的裂縫，該罐內盛裝的40噸煤焦油向外噴濺泄漏，順傾斜的地勢漫流起火。

　　在爆炸的罐體上作業的兩名維修工在爆炸的同時，被沖擊波沖擊到罐體下，渾身濺滿起火的煤焦油被燒身亡，正在鼓風機房頂上配合作業的崔成林順著近鄰的電線桿滑到了房下，順利逃生，而慌不擇路的馬志強受沖擊波影響摔到房下，被濺到身上的煤焦油燃燒身亡。

　　事故發生后，企業撥打了119報警求救，并向鎮、區政府進行了報告。該企業董事長、總經理薛德生和常務副總經理蘇保文及其他管理人員組織員工進行了初級撲救，并同隨后到的礦區區委、區政府和安監局、賈莊鎮主要領導以及區公安消防科組織了切斷事故現場電源、撤走管路設備、調集鏟車拖拉機構筑防護圍堰、疏散鄰近的賈莊村村民、封鎖近鄰的道路等緊急救援措施，接到報警后的區公安消防科先后請調了井陘礦務局救護隊、石家莊化工化纖有限公司、6602油庫、150油庫消防隊奔赴火場，礦區經貿局、衛生局、電力局的救護搶險人員也迅速到位，市公安消防支隊的兩臺泡沫滅火車和兩臺水車也于17時30分左右到達現場相繼投入搶險滅火。18時18分，罐體燃燒的大火被撲滅，18時53分火災被徹底撲滅。

　　死者三人中馬志強、劉利軍、胡永芳分別于17時48分、18時24分和18時26分被找到，均已當場死亡。

　　慘痛教訓

　　通過對“4.9”爆炸事故的分析，調查組認為：這是一起人為因素的責任事故，事故影響惡劣，后果嚴重，教訓極為深刻：

　　1、企業安全意識淡薄。該公司廠級和車間領導對安全生產的重要性雖然有一定認識，但“安全第一，預防為主”的思想樹得不牢，高層管理人員、技術管理人員對企業加工使用的化工產品的危險性和理化特性認識不足，對化工企業安全生產規范貫徹不力，特別是對制止職工違章作業行為監督管理落實不到位。

　　2、擅自進行危險物品加工項目試生產。該企業不能嚴格執行國家關于危險品生產加工建設項目勞動安全衛生設施“三同時”制度，沒有履行危險化學品單位的有關行政許可審批手續。在項目改擴建工程試驗尚未完成的情況下，就開始進行加熱作業，并在決定為提高生產效率增設泵油管路的情況下，也沒有依照本企業安全管理規定采取停止加熱、空氣置換等有效措施，反而同意帶險作業，為發生事故埋下隱患。

　　3、缺乏應具備的素質。企業多數管理人員、操作人員包括特殊工種作業人中從事危險化學品生產加工活動的基本安全素質較低，在危險區域作業的職工不熟悉作業場所和工作崗位存在的危險因素，忽視防范措施，在判斷作業過程中的各種問題時能力有限，沒有準確采取安全措施。

　　4、動火手續審批流于形式。煤焦油加工屬危險性較大的化工生產作業，按照國家標準中安全規定，應當對現場實施嚴格的安全條件檢查，制定專人負責安全監護。該企業主管安全動火審批作業的管理人員、機修車間負責人等雖然提出了焊接過程中的要求，但疏忽大意，對工作中違規作業的行為也沒有加以制止，事發的下午，沒有檢查操作工是否按照安全規章操作，放任了現場的違規行為。

　　整改措施

　　1、石家莊市新星化炭有限公司違反《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、《河北省勞動安全衛生條例》等法律法規和國家標準中化工企業安全生產規范等有關規定，發生重大傷亡事故，建議由井陘礦區人民政府責令停產（事故發生后該公司已經被責令停產）。企業經全面整改驗收合格后，原有的生產裝置方可恢復生產。在建的項目需經許可審查后方可恢復施工。

　　2、該企業建設的煤焦油脫水項目以及正在建設的項目均未經有關部門進行許可審批，也沒有委托具有化工企業設計資質的設計單位依照國家標準和規范進行施工設計，建設的項目中多處設施不符合國家標準和規范進行施工設計，建設的項目中多處設施不符合國家標準和安全規范的要求，給正式投產運行留下安全隱患。為此，該企業必須按照法定的程序，向有關部門補充和完善審批手續。

　　3、根據《危險化學品安全管理條例》的要求，責成該企業自主選擇具備安全評價資質的安全評價機構，對正在建設和籌備建設的建設項目依法進行安全評價，經審查驗收合格后方可建設、投產。

　　4、該企業主要負責人必須參加危險化學品安全管理培訓教育，經考試合格，并取得危險化學品單位主要負責人《安全資格證書》。同時，該企業在各項安全管理規章制度完善、職工安全培訓教育等工作中要加大工作力度，切實落實安全生產責任制、嚴格崗位安全操作規程，堅決制止違章指揮、違章作業的行為。

　　5、企業所在地的賈莊村，與其有著密不可分的經濟利益關系，有責任對企業進行安全生產檢查，應當督促企業做好安全生產工作，強化干部和群眾的安全意識，及時發現并向有關部門報告企業存在的安全隱患和違規行為。

　　6、賈莊鎮政府對轄區內各種生產、經營企業的活動負有安全監督管理的責任，需要深刻反省危險化學品建設項目監管缺位的問題。要認真查找安全生產監管工作中的漏洞，加大安全生產、安全設施“三同時”許可制度的宣傳、教育力度，督促檢查屬地企業、單位認真整改安全隱患，消除各類不安全因素，避免各類事故的發生。