2008年12月27日上午7時左右，舟山某船舶工程服務公司在某船廠5號船臺在建的3500T化工船艏部進行狹小艙室內管系安裝作業時，突然發生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受傷。

　　一、事故發生經過

　　浙江某海運有限公司于2007年底租用某船廠5號船臺組織3500T化學品油輪的設計、材料采購、勞務承包、生產建造和質量管理工作。該船為（CCS）2型雙殼雙底化學品船，其部分工程由舟山某船舶工程服務公司承包。至事故發生12月27日時，該化工船已完成總工程量的90%以上。

　　2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服務公司管系作業領班鄭某，帶領孫某等7名工人，到船廠5號船臺3500T化工船艏部艙室進行作業。上午7時左右該作業班組在廠內集合，由鄭某帶領到5號船臺3500T艉部大工具箱分配工作，其中電焊工孫某、管系工張某甲、張某乙、打磨工儲某等四人被指派進入發生事故的艙室作業，作業艙室自甲板以下共分三層，分別為計程儀艙室、測深儀艙室、噴液泵艙室，總高度7.7米。作業人員從甲板進入艙室，其中管系工張某甲、張某乙在底層噴液泵艙室進行管系作業，電焊工孫某在中間測深儀艙室進行電焊作業，打磨工儲某在上層計程儀艙室進行打磨作業。另圣某、劉某、倪某等三人被指派在艙口甲板作業。7人先行進入作業場所作業，而領班鄭某到船中部工具箱取圖紙送到作業艙室，鄭到艙室后發現艙室內作業防護口罩不夠便去倉庫取口罩，十分鐘后鄭將口罩送至作業艙室內交給儲某后離開。在艙室中，有開口的天然氣管和氧氣管各一條，在作業過程中，這兩條氣管被插到船臺邊的氣包上，導致作業艙室內可燃性氣體濃度達到爆炸極限。同時艙室內存在電焊、打磨等明火作業，明火引燃氣體發生燃爆。

　　7時15分左右，管系作業領班鄭某及其他作業人員在甲板上發現艙室冒煙，并趕到艙室口。同時船上作業人員、船廠安全員均趕到船臺上并組織滅火救援，并報110。同時船廠5號船臺龍門吊司機徐某發現艏部冒煙后，將氣體總閥和電源切斷。7時50分左右，消防車、救護車同時趕到實施救援。8時15分左右，儲某首先被救出艙室并送往舟山醫院搶救。之后其他三名施工人員孫某、張某甲、張某乙于8時50分、9時8分、9時23分被救出艙室，但均已死亡。

　　二、事故現場勘察情況傷害分析

　　消防專業人員現場勘驗結論為：狹小艙室氣割、電焊作業，事故艙室的空間小、通風條件差，室內有電焊明火作業，行燈不防爆，未配備排風機，事故艙室和艏左舷的壓載艙有天然氣、氧氣燒過的痕跡，造成在艙室內4名作業工人3名當場燒死、1名重傷。

　　1、傷害性質：火災

　　2、致害物：可燃氣體

　　3、不安全狀態：上一工作日作業結束后未將氣管拉出作業船艙，次日開始作業后，未連接割炬的氣管被插在氣包供氣致使艙室內可燃氣體濃度達到爆炸極限。

　　4、不安全行為：未在密閉艙室作業前對作業環境進行檢查，測爆，在未確定艙室安全的情況下進行電焊打磨作業。

　　三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

　　舟山某船舶工程服務公司“12.27”較大火災事故造成三人死亡一人受傷，事故造成直接經濟損失150萬元。

　　四、事故發生原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　1、5號船臺3500T化工船管系作業結束后未將氣管拉出作業船艙。次日開始作業后，未連接割炬的氣管被插在氣包供氣致使艙室內可燃氣體濃度達到爆炸極限。

　　2、5號船臺3500T化工船管系作業班組未在密閉艙室作業前對作業環境進行檢查，測爆。在未確定艙室安全的情況下進行電焊打磨作業，明火（火星）引燃氣體發生燃爆。

　　（二）間接原因

　　1、舟山某船舶工程服務公司對3500T化工船管系作業班組的安全教育工作未到位。致使工人對作業過程中存在的不安全因素認識不足，未熟練掌握有限空間內動火作業的操作規程。

　　2、舟山某船舶工程服務公司對3500T化工船管系作業班組在有限空間進行的電焊打磨等動火作業前，未指派安全管理人員對現場進行監管，未設置安全警示標志也未安排人員在作業前確保作業環境的安全。

　　3、浙江某海運有限公司對承包單位舟山某船舶工程服務公司的安全生產工作檢查不到位，統一協調、管理工作未落實。

　　4、舟山某船舶工程服務公司、浙江某海運有限公司及船廠對本單位的安全生產工作督促檢查不到位，對與有限空間內存在的作業結束后未將氣管拉出艙室、有限空間動火作業前未進行檢查、測爆的生產安全事故隱患未能及時消除。

　　五、事故責任認定和責任者處理建議

　　（一）舟山某船舶工程服務公司總經理盧某未督促、檢查3500T化工船作業班組按公司操作規程在作業結束后將天然氣管和氧氣管拉出作業艙室，在作業過程中也未按要求對作業艙室進行測氧測爆等安全檢查，未能及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《焊接與切割安全》（GB9448-1999）7.1.1及《船舶修造企業安全生產基本要求》（DB33）8.3.5，對事故負有直接責任。同時涉嫌違反《刑法》第一百三十四條及刑法修正案（六）第一條規定，構成重大事故責任罪，移送司法部門追究其刑事責任。

　　（二）舟山某船舶工程服務公司管系作業班組長鄭某在作業過程中未按要求對作業的密閉艙室進行測氧測爆等安全檢查，在未確定艙室安全的情況下安排本班組工人進行電焊打磨作業。其行為違反了《焊接與切割安全》（GB9448-1999）7.1.1及《船舶修造企業安全生產基本要求》（DB33）8.3.5，對事故負有直接責任。同時涉嫌違反《刑法》第一百三十四條及刑法修正案（六）第一條規定，構成重大事故責任罪，移送司法部門追究其刑事責任。

　　（三）舟山某船舶工程服務公司未教育督促從業人員嚴格執行《焊接與切割安全》（GB9448-1999）、《船舶修造企業安全生產基本要求》（DB33）及操作規程進行作業。對有限空間動火作業，未指派安全管理人員對現場進行監管，未安排人員在作業前檢查作業環境，未設置安全警示標志。其行為違反了《安全生產法》有關規定，對事故負有主要責任，由安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

　　（四）浙江某海運有限公司未督促承包3500T船體施工的舟山某船舶工程服務公司按照《焊接與切割安全》（GB9448-1999）、《船舶修造企業安全生產基本要求》（DB33）及操作規程進行作業，對承包單位的安全生產工作未做好統一協調、管理。其行為違反了《安全生產法》有關規定，對事故負有主要責任，由安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

　　（五）浙江某海運有限公司3500T化工船單船主管丁某對于3500T化工船管系作業班組在作業結束后未將氣割供氣皮管拉出艙室、有限空間動火作業前未進行測氧測爆等安全檢查，對事故隱患未采取有效措施進行消除。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）有關規定，對事故負有主要責任，由安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

　　（六）某船廠總經理孫某對5號船臺3500T化工船存在的作業結束后未將氣管拉出艙室、有限空間動火作業前未進行測氧測爆等安全檢查，對存在的生產安全事故隱患未能及時消除。其行為違反了《安全生產法》有關規定，對事故負有領導責任，由安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

　　六、安全防范措施

　　（一）舟山某船舶工程服務有限公司要認真吸取這次事故的教訓，要加強對有限空間作業及動火作業等危險作業的管理，加強生產現場安全的監管，落實對作業場所和工作崗位存在危險因素的防范措施，加強對特種作業人員的安全教育培訓。要認真查找企業存在的安全隱患，采取有效措施，積極落實整改。

　　（二）浙江某海運有限公司要加強對外包企業安全生產工作的管理，要對外包企業的作業環境進行檢查確保符合安全條件，認真履行統一協調、管理外包施工企業安全生產工作的職責，加強對職工安全教育培訓，完善內部管理制度，加強危險作業現場安全管理，防止類似事故的再次發生。

　　（三）某船廠要進行深刻反思，吸取事故教訓，切實落實安全防范措施，嚴格按《安全生產法》等法律法規規定，加大安全管理工作力度。要加強施工現場安全生產管理，加強對外包企業安全生產工作的管理，加強危險作業尤其是有限空間內危險作業的安全管理，防止類似事故的再次發生。

　　（四）當地政府要舉一反三，加強安全生產的領導，按照屬地管理的原則認真落實監管責任，并根據本轄區船舶修造企業的特點，督促企業落實安全責任和措施。

　　七、事故案例評析

　　根據我市最近幾年船舶建造過程中發生的事故來看，火災和爆燃事故所造成的人員傷亡和經濟損失最為慘重，船舶建造過程中一般有以下特點：一是作業環境復雜周期長，狹小、密閉艙室多，有的只有一個人孔，且通道狹窄；二是可燃物質多，生產中使用大量的乙炔、天然氣和氧氣；涂裝作業使用大量的油漆和稀料，并產生大量的混合爆炸氣體；三是大面積的多工種立體交叉作業，用火用電多，電焊線、乙炔氣帶、氧氣帶混合在一起，有的破皮漏電漏氣，照明線路短路或超負荷；四是一旦發生火災和爆燃事故不易撲救，人員難以疏散，極易造成重大人員傷亡和經濟損失，甚至會造成整個船舶報廢的慘重后果。

　　所以掌握可燃氣體與空氣混合后形成火災和爆燃事故的預防和控制技術對保證船舶建造安全是十分重要的。根據《船舶修造企業安全生產基本要求》（DB33）有關規定，重點應放在防止可燃氣體的泄漏方面：

　　1、輸送可燃氣體，如乙炔氣（包括乙炔氣的替代品）等的管路、膠管，以及設在船舶甲板上和分段場地周圍的乙炔氣（包括乙炔氣的替代品）等可燃氣體集配器，不得有泄漏現象。

　　2、氣焊使用的膠帶、切割器不得泄漏可燃氣體，每天作業前，應對膠帶、切割器進行認真檢查，發現泄露不得使用。

　　3、氣焊（割）作業的部位，特別是密閉艙室及狹小通風不良的部位，作業時，通風必須良好，一旦發現可燃氣體泄漏，必須立即停止動火作業，加強通風置換，將可燃氣體吹散，待確認安全后，方可繼續作業。

　　4、氣焊結束后，必須將膠帶連同切割器一道拖出密閉及狹小通風不良的部位，并將膠帶盤好，放在通風良好的安全地方，切斷可燃氣體的氣源，以防膠帶內的可燃氣體散落，造成爆燃事故。

　　5、在密閉艙室切割作業，使用比空氣重的可燃氣體時，氣焊工所使用的膠帶不得有接頭，作業結束后，立即將膠帶拖出艙室外，以確保安全。