1991 年8 月24 日, 山東省萊蕪化肥廠合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處異徑管在運行中發生爆裂, 造成6 人死亡, 1人輕傷。

　　一、事故經過

　　8 月24 日7 時3 分, 山東省萊蕪化肥廠合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處的碳鋼異徑管突然爆裂。異徑管爆裂后, 大量氫氮氣體外泄著火, 形成火災, 將合成車間變換、精煉、合成集中控制室內的儀器、儀表等燒毀, 正在控制室上班的7 名操作工被燒傷, 其中6 人不治身亡, 直接經濟損失約189 萬元。

　　二、事故原因分析

　　該廠從1987 年開始, 對合成氨裝置進行了較大規模的技術改造。合成車間的高壓設備由山東省淄博工業安裝公司安裝, 在安裝時, 安裝公司錯將應裝在中置式廢熱鍋爐進口管處的異徑管, 裝到一循環機連接管道上, 而應裝在循環機連接管道上的20 號鋼異徑管卻錯裝到中置式廢熱鍋爐上。1991 年4 月26 日安丘化肥廠高壓管道爆裂事故后, 有關部門曾下發文件, 要求各單位高度重視, 組織檢查, 將合成塔出口溫度控制在180℃ 以上,合成塔出口仍用20 號鋼的, 必須盡快換成抗氫合金鋼管。萊蕪化肥廠對此重視不夠, 思想麻痹, 未認真進行檢查, 未能查出錯用隱患, 終于釀成了這起事故。

　　二、事故教訓與防范措施:

　　這起事故屬于設備事故, 設備事故與操作事故有很大的不同。操作事故的原因比較簡單明顯, 多數屬于操作人員違章作業或者冒險作業； 設備事故比較復雜, 而且十分隱蔽, 設備在發生事故前往往只是一種隱患, 存在發生事故的可能性, 既有可能發生也有可能不發生, 是否發生, 存在著很大的不確定性。對于設備事故的防范, 主要是加強設備管理人員的責任心, 增強安全意識。在這起事故中, 有關部門曾下發文件通報事故, 要求加強防范, 但是未引起重視, 錯過了消除事故的良好時機。

　　在具體防范措施上主要有:

　　1、設備管理職能部門定期對重要設備進行檢驗, 如起重機械、鍋爐、壓力容器、高壓管件、壓力管線等, 按照使用規程要求進行檢查檢驗, 及時發現問題解決問題, 努力消除事故隱患。

　　2、車間、班組在生產過程中, 如果發現設備問題應及時報告, 避免設備帶病運行, 對此企業可以實施相應的獎勵政策。

　　3、增強設備管理人員、安全管理人員的責任觀念、責任意識, 同時注意提高設備的安全管理水平。