【事故經過】2009年7月12日8:28，開發區某公司分廠亞磷酸二甲酯生產裝置一粗酯品受槽發生火災，事故造成生產設施的部分裝置燒損和一名作業人員背部灼傷，事故造成一定經濟損失。

　　【事故原因】粗酯品受槽超壓，頂部真空平衡管破裂是事故發生的直接原因。經專家現場勘察取證和資料分析，調查組認定，C套亞磷酸二甲酯酯化過程中，三氯化磷進料流量顯示不正常，當班人員采取了DCS自控處理和手動閥門調節等處置方式，原料甲醇和三氯化磷配比已經失衡，三氯化磷加入過量，導致物料在粗酯品受槽中發生殘留反應。停車交接班后，當班人員僅憑經驗停止抽真空，此時粗酯品受槽內仍有酯化反應發生，產生的氯化氫、氯甲烷等混合氣體使粗酯品受槽壓力升高至設備超壓狀態，遂將釜上頂蓋真空平衡空管沖破，混合氣體及部分粗酯品在泄漏過程中，因摩擦產生靜電，繼而引發火災。

　　【事故教訓】

　　1、企業工藝安全分析不到位，導致了自控系統的不完善，從而發生自動控制系統失靈。

　　2、企業應急處置和預案編制不完善。當班員工對生產異常情況處置不當，當發現流量不正常時，未經請示或遵照操作紀律行事，擅自采取邊生產邊調節的控制手段，沒有有效控制系統加料的失衡。

　　3、企業安全操作規程編制不完善。在生產出現異常情況后，如何處置，公司在生產過程控制沒有更細化的作業規定，臂如，何時停真空等沒有明確規定，工人僅憑經驗操作。

　　4、企業在安全生產管理中尚存在不足。公司對交接班管理規定不完善、制度執行不嚴；中控室員工未嚴格遵守作業規章，對故障停車設備的參數未及時跟蹤觀察；生產作業人員對粗酯品受槽存在酯化反應的可能性辨識不清、危害性認識不夠，凸顯公司安全培訓工作不扎實。