1. 事故經過：

　　1995年5月18日下午3點左右，某化工廠，在生產對硝基苯甲酸過程中，當班生產副廠長王某組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75Mpa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏（物料主要是醋酸），當班長楊*在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，楊*就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉**、星**在王**的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉**、星**對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王**同意，劉**將手中的2只扳手交給在現場的工人陳**。自己去修理間去管鉗，當劉**離開操作平臺約45秒鐘左右，其走到修理間前時，操作平臺上發生爆炸，接著整個生產車間起火，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效傷亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等燒毀，直接經濟損失為10.6萬元。

　　2. 事故原因

　　1）直接原因

　　經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王某指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料（其成分主要是醋酸）從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王某違章指揮，工人無知作業。

　　2）事故發生的間接原因

　　（1）管理混亂，生產無章可循。

　　該化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是某新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安防范措施。

　　（2）工人未經培訓，倉促上崗。

　　該化工廠自租賃以后，生產操作人員全部重新招用外來勞動力，進廠做早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王某具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

　　（3）生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。

　　該化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。

　　3）整改措施：

　　這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，影響極壞。為此，調查組認為：

　　（1）該化工廠如需恢復生產或從事其他化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

　　（2）應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化企業的安全管理，建立安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。