2010年5月15日9時30分左右，舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二類化學(xué)品船中部壓載艙內(nèi)發(fā)生火災(zāi),造成正在艙內(nèi)進(jìn)行作業(yè)的王某某父子死亡。
一、事故基本情況
事故發(fā)生單位：舟山市某船舶工程有限公司。
事故發(fā)生時間：2010年5月15日9時30分左右。
事故發(fā)生地點(diǎn)：舟山市某船舶工程有限公司在建7000噸化學(xué)船中部壓載艙內(nèi)。
事故類別：火災(zāi)。
事故傷亡情況：死亡2人。死者：王某某，男，48歲。王某某，男，17歲。湖北省嘉魚縣人，倆人系父子關(guān)系。
直接經(jīng)濟(jì)損失：約100萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
由舟山市某船舶工程有限公司在建的7000DWT二類化學(xué)品船，于2009年4月21日開始建造，該船長103.9米，寬16米，型深8.8米，設(shè)計噸位7000噸。2010年5月15日上午7時左右，在該船施工的某船舶工程服務(wù)隊裝配班組長沈某某，安排王某某父子去該船壓載艙（通過直梯下去的三甲板底艙），對該艙壁進(jìn)行氣割作業(yè)。7時多，該船安全主管田某某來到該艙室進(jìn)行安全檢查時，發(fā)現(xiàn)父子倆正在說話，并在做氣割（動火）作業(yè)前的準(zhǔn)備，就提醒他倆注意安全，然后就離開了。8時左右，沈某某下到該艙室檢查時發(fā)現(xiàn)王某某正在進(jìn)行氣割，其兒子在旁邊看著。此時現(xiàn)場只有兩根氣管（氣割用的氧氣和乙炔氣管）。9時30分左右，沈某某從別處檢查返回，看見進(jìn)入該艙的直梯口冒著濃煙（此時又多了根藍(lán)色的氣管通入艙內(nèi)）。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后，某船舶工程服務(wù)隊負(fù)責(zé)人嚴(yán)某某和舟山市某船舶工程有限公司安保部有關(guān)人員先后趕到事發(fā)現(xiàn)場，立即組織人員施救并撥打了120急救電話。在工友們的全力救助下，王某某父子被先后從事發(fā)艙室內(nèi)救出（當(dāng)時倆人赤身裸體，身上的衣物被燒光）。王某某父子倆經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故發(fā)生原因
經(jīng)有關(guān)專家現(xiàn)場勘驗檢查，分析判斷后認(rèn)為：2010年5月15日上午，王某某父子被安排去在7000DWT二類化學(xué)品船壓載艙（通過直梯下去的四甲板底艙），對該艙壁進(jìn)行氣割作業(yè)。至9時左右，由于艙內(nèi)狹小，空氣混濁、缺氧。王某某父子回到艙外甲板上休息，并將接有黑色較粗橡膠管的藍(lán)色氣管一頭誤插上氧氣包，錯把氧氣當(dāng)空氣，通入該艙室內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)換氣，造成艙內(nèi)富氧（氧氣含量超過空氣中的含氧量）。9時30分左右，王某某父子進(jìn)入該艙室內(nèi)，遇到火源，造成艙內(nèi)可燃物充分燃燒所致。綜上所述，造成此次事故的原因：
（一）直接原因。
王某某父子錯把氧氣當(dāng)空氣，接入壓載艙內(nèi)通風(fēng)，使艙內(nèi)形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成燒傷致死。
（二）間接原因。
1.舟山市某船舶工程有限公司工業(yè)氣體管道氣包接口存在安全隱患。氧氣和空氣氣包接口口徑相同，所使用的氣管插頭可以插在任一氣包接口上，造成誤插（本應(yīng)插入空氣包接口，卻插入氧氣包接口）。從而造成艙內(nèi)富氧，遇火源引燃可燃物，形成火災(zāi)。
2.安全教育落實不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，艙室內(nèi)明火作業(yè)未進(jìn)行動火作業(yè)審批，未在明火作業(yè)區(qū)域設(shè)置警告標(biāo)志，動火作業(yè)未執(zhí)行雙人監(jiān)護(hù)制，未進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣。
3.某船舶工程服務(wù)隊安排不具備氣割特種作業(yè)資格的人員進(jìn)行特種作業(yè)，安排不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人從事安全生產(chǎn)管理。
四、事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任者處理建議
（一）王某某父子無特種作業(yè)資格證書進(jìn)行特種作業(yè)，作業(yè)過程中錯把氧氣當(dāng)空氣，接入壓載艙內(nèi)通風(fēng)，使艙內(nèi)形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成燒傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于他倆已死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）某船舶工程服務(wù)隊負(fù)責(zé)人，安排不具備特種作業(yè)資格的人員進(jìn)行特種作業(yè)；安排不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人從事安全生產(chǎn)管理；對長期在艙內(nèi)有限空間動火作業(yè)不進(jìn)行審批存在的安全隱患，沒有及時采取措施予以消除。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，同時涉嫌違反了《刑法》第一百三十四條及《刑法修正案（六）》第一條第一款的規(guī)定，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（三）舟山市某船舶工程有限公司安全教育不落實，事發(fā)后提供不出相關(guān)人員接受過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的有關(guān)材料；長期執(zhí)行船舶修造明火作業(yè)規(guī)章制度不嚴(yán)格，造成明火作業(yè)前未經(jīng)動火作業(yè)審批就擅自動火作業(yè)；未在明火作業(yè)區(qū)域設(shè)置警告標(biāo)志；狹小艙室內(nèi)動火作業(yè)未執(zhí)行雙人監(jiān)護(hù)制，未進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣；工業(yè)氣體管道接口存在明顯缺陷。違反了《安全生產(chǎn)法》和《浙江省船舶修造企業(yè)安全生產(chǎn)基本要求》（DB33/630–2007）和《浙江省有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（DB33/707–2008）的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以行政處罰。
（四）舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二類化學(xué)品船安全員，事發(fā)前已知王某某父子未經(jīng)動火作業(yè)審批，在有限空間內(nèi)即將進(jìn)行動火作業(yè)，而沒有采取措施予以制止。違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以行政處罰。
（五）舟山市某船舶工程有限公司法定代表人，沒有對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行經(jīng)常性督促、檢查，致使本公司長期執(zhí)行船舶修造明火作業(yè)規(guī)章制度不嚴(yán)格；未能消除工業(yè)氣體管道接口存在明顯缺陷等生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以行政處罰。
（六）某船舶工程服務(wù)隊裝配工班組長，未經(jīng)動火作業(yè)審批，就安排王某某父子進(jìn)入有限空間動火作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以行政處罰。
五、事故教訓(xùn)：
近幾年來，船舶修造企業(yè)密閉艙室作業(yè)發(fā)生的火災(zāi)、爆燃事故在我市時有發(fā)生，這起事故是一起非常典型的由工人違章拉接氧氣管、船舶修造企業(yè)工業(yè)氣體氣包安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全事故，教訓(xùn)十分深刻。
（一）由于密閉艙室、容器、管道等作業(yè)空間狹小，通風(fēng)不良，空氣混濁、缺氧。現(xiàn)場作業(yè)工人往往會故意或誤插氧氣包，把氧氣當(dāng)空氣通入艙室內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)換氣，造成艙內(nèi)富氧（氧氣含量超過空氣中的含氧量）。遇到火源，極易造成艙內(nèi)可燃物充分燃燒致使火災(zāi)事故發(fā)生。
（二）船舶修造企業(yè)工業(yè)氣體氣包接口不規(guī)范、安全管理不落實是導(dǎo)致事故發(fā)生的另外一個重要原因，該公司對工業(yè)氣體氣包接頭不規(guī)范、長期在艙內(nèi)有限空間動火作業(yè)不進(jìn)行審批存在的這些安全隱患，沒有及時采取措施予以消除。
（三）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或其他生產(chǎn)指揮人員，違法安排、指令不具備特種作業(yè)資格的人員進(jìn)行特種作業(yè)，安排不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人從事安全生產(chǎn)管理，其行為既違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，同時也涉嫌違反了《刑法》第一百三十四條及《刑法修正案（六）》第一條第一款的規(guī)定，理應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。
六、安全防范措施
（一）舟山市某船舶工程有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)教育工作的落實，教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，不斷增強(qiáng)他們的安全意識和自我保護(hù)的能力；認(rèn)真仔細(xì)查找設(shè)備設(shè)施等方面存在的事故隱患，并采取有效的措施予以整改消除。
（二）某船舶工程服務(wù)隊要認(rèn)真落實安全教育的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對從業(yè)人員安全教育，杜絕安排不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員上崗作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。
（三）當(dāng)?shù)卣⒏髀毮懿块T要加強(qiáng)對船舶修造企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的力度，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，加強(qiáng)生產(chǎn)安全管理，確保安全生產(chǎn)。