一、事故經過

　　2004年10月20日，大慶石化分公司所屬二級單位煉油廠的硫磺回收車間，64萬噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發生撕裂事故，造成該裝置停產。為盡快修復破損設備，恢復生產，煉油廠機動處根據大慶石化分公司與大慶石化總廠《關聯交易合同》，把搶修作業委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書，安排下屬的四分公司承擔這次修復施工作業任務。維修過程中，修要將V402與V403的連接平臺吊下。

　　10月27日8時，四分公司施工員帶領16名施工人員到達現場。8時20分，在煉油廠硫磺回收車間設備主任。設備人員等人員的指導配合下，施工人員帶領兩名管工開始在V402罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根電焊條以備吹掃，硫磺回收車間設備員隨后指揮對該管線用氮氣進行吹掃。8時30分，硫磺回收車間開具了二級用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并叫人把火票送給V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發生爆炸著火。爆炸導致2人當場死亡、5人失蹤后找到遺體，造成直接經濟損失192.27萬元。

　　二、事故原因

　　經事故調查組認定，這是一起重大安全生產責任事故。

　　（二） 事故的直接原因

　　V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從由與V402罐相連接的DN200管根部焊縫或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。

　　（三） 事故的主要原因

　　1、 大慶石化分公司方面的主要問題

　　（1）違反用火安全管理制度規定，違規開具用火作業票。煉油廠硫磺回收車間在10月27日事故當天開具的二級用火作業票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，V403平臺也可視為V402平臺（或稱共用平臺），修復施工中要拆除V406罐上的連帶管線，尤其是拆除連接V406和V402罐的DN200管線必然要到V402罐上施工，因此，此火票對用火氣割V402罐DN200管線作業是有效的。硫磺回收車間在開具用火作業票時，作業現場盲板尚未加裝完畢，動火點V402罐物料尚未清退，也未對動火地點進行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，用火作業更沒有及時向煉油廠安全環保處匯報，在這種情況下開具動火作業票允許動火，是違反大慶石化分公司《用火安全管理制度》和煉油廠安全環保處制定的《后85天安全生產保證措施》。按大慶石化分公司《用火安全管理制度》規定此處用火應為一級用火，在廠安全環保等四個職能部門未組織檢查驗收確定的情況下，車間自行認定用火等級為二級，簽批二級用火作業票，違反了大慶石化分公司《用火安全管理制度》的規定。上述問題暴露出煉油廠硫磺回收車間在用火管理上混亂，存在嚴重問題。

　　（2）施工現場安全管理措施不到位，監督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置換工作還未完成，現場存在有毒有害及易燃易爆氣體的情況下，硫磺回收車間就曾先后組織施工單位進行了檢維修作業的準備工作，違反了大慶石化分公司《裝置停工檢修安全管理規定》4.3條規定。

　　10月27日早8時左右，在煉油廠安全環保處監測站對V403關于毒有害氣體取樣檢測前，硫磺回收車間就違規開出了“V403罐內有限空間作業票”，允許大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司作業人員進入V403罐內作業施工。

　　硫磺回收車間有關人員10月27日開具的“二級用火作業票”，開具時間為當天上午8：30分，實際動火時間是9：40分左右，動火時超過采樣分析限定時間。另外，煉油廠硫磺回收車間只要求安環處監測站對V403罐內有毒有害氣體及易燃易爆氣體進行了采樣分析，而沒有要求對動火地點進行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，違反了《用火安全管理制度》規定。

　　硫磺回收車間10月26日決定用吊車把V406罐和V407罐吊到地面。事發當日，在吊車違章吊拉連接V406和V402罐之間DN200管線加裝盲板時，硫磺回收車間現場管理人員沒有履行《大慶石化關聯交易安全生產合同》規定，“向乙方明確施工作業區的范圍，危險點源及安全管理要求”，“作業過程中，甲方和乙方之間又相互監督的責任，發現三違行為，應及時勸阻和制止，并向上級反映的義務”。對施工作業現場管理不夠，對現場違規作業監督沒有到位。

　　（3）沒有認真執行落實“四不放過”原則，檢維修方案有漏洞、不完善。大慶石化分公司及其煉油廠有關領導和機動設備部門沒有認真執行落實“四不放過”原則，V403罐發生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情況下，就開始組織修復施工，屬違章指揮。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風險。在組織實施中，煉油廠有關領導和機動設備部門參與力度不夠，對硫磺回收車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導。

　　（4）對施工單位施工方案、特種作業人員資格審查把關不嚴，監督不到位。硫磺回收車間在安全檢修工作環境和條件尚不具備，施工單位施工方案和風險評估報告未獲審核批準的情況下，允許施工方進入現場施工，煉油廠機動設備部門也未加制止，違反了檢修安全管理的有關規定和關聯交易安全生產合同。煉油廠安全環保部門和硫磺回收車間對施工單位氣焊工無證上崗作業的情況失察，對進廠施工的特種作業人員資格的審查監督工作不到位。

　　（5）安全生產工作的各項規章制度執行不到位，在基層車間落的不實。硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以來，運行一直不太平穩，10月20日V403罐發生撕裂事故后，大慶石化分公司各級有關領導雖然先后到過現場，提出過意見和要求，但對受V403罐撕裂影響而發生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響重視不夠，認識不足。煉油廠及其硫磺回收車間在未查明事故原因的情況下就組織人員搶修，“重生產，輕安全”的現象不同程度存在，“安全第一”思想樹立的不牢。

　　大慶石化分公司雖然制定了一系列安全管理制度，但在執行落實上，主要領導及分管領導對所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴細，對基層單位安全管理監督不到位；相關部門和基層單位還存在職責履行不到位、管理存在盲區、監督檢查不嚴格等諸多問題。

　　2.大慶石化總廠方面的主要問題

　　（1）違反火票辦理程序，執行用火制度不嚴格。“10.27”事故中，大慶石化總廠工程公司四分公司動火人、看火人，未在火票相應欄目中簽字，而由施工員代簽。在動火點作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，動火作業要求具備的各項措施還沒有完全落實到位的情況下，不加拒絕的盲從進行動火作業，，沒有履行相互監督的責任，沒有嚴格執行大慶石化總廠工程公司的《動火作業管理制度》和“四不用火”規定。

　　（2）違反起重吊裝作業安全管理規定，吊裝作業違章操作。“10.27”事故發生前，吊車在施工現場起吊DN200管線時，一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業安全規定》，屬違章作業。

　　（3）安全檢查制度執行不嚴，對施工現場未進行認真檢查。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司部分與檢維修施工相關的領導和部門負責人，包括部分編制審批方案的人員，在7天檢維修期間內，沒到或很少到過現場，對現場作業的危險程度估計不足，對現場情況了解不夠，沒有嚴格落實大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司《安全檢查制度》第3.5.3條的規定。

　　（4）現場特種作業人員無證上崗，安全培訓工作有漏洞。“10.27”事故中，在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接作業操作證”，屬無證上崗。四分公司沒有將架子工納入特種作業人員管理，未做到持證上崗，違反了第一安裝工程公司《安全教育管理制度》3.5條規定。部分參加V403罐施工的架子工只有小學文化程度，第一安裝工程公司《外用工使用管理暫行辦法》，沒有按照國家有關“特種作業人員必須具備初中以上文化程度”的規定，制定針對特種作業人員所應具備文化程度上的要求內容，規章制度又不完善的地方。此外，施工人員工作素質和安全意識低下，自我保護意識差，不維護應有權利，工作盲從；部分施工人員沒有按規定使用勞動防護用品等現象的存在，暴露出第一安裝工程公司的安全教育和培訓工作薄弱。

　　（5）安全管理制度在基層不落實，監督管理不到位。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司在檢維修項目安全施工方案未獲批準情況下，就進入施工現場作業，違反了大慶石化分公司《進場施工作業隊伍安全管理規定》。

　　大慶石化總廠及其工程公司雖然制定了一系列安全管理規章制度，但相關職能部門和基層單位并沒有認真執行落實，工作抓的不實，主要領導及分管領導對所屬基層單位的安全工作抓得不夠嚴細，“重生產，輕安全”的現象不同程度存在。相關職能部門和有關領導對基層單位的安全監督管理不到位，特別是在外用工使用、安全教育培訓、特種作業人員管理、工程施工管理、相互監督、工作檢查上還存在很多亟待解決的問題，“以人為本”、“安全第一”的思想樹立不牢。

　　 三、責任者處理

　　經征求中國石油天然氣集團公司的意見，對事故責任人提出以下處理建議：

　　1、鄒英杰：硫磺回收車間設備主任，負責V403罐檢維修現場指揮。在明知第十七盲板未經廠組織驗收，車間違反用火制度簽批火票，安全措施沒有落實的情況下，違章指揮動火切割DN200管線，對安四公司違反《起重作業安全管理規定》進行吊裝作業時沒有及時制止，對于“10.27”事故的發生負有直接領導責任，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

　　2、何文真：硫磺車間設備員，負責施工現場管理。對安四公司違反《起重作業安全管理規定》違章起吊與其他設備相連的DN200管線未加制止，工作失職，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

　　3、代延輝：硫磺車間看火員。在動火管線未作爆炸氣體分析，V402罐頂DN200管線法蘭盲板未經廠組織驗收，各項風險削減措施并未落實的情況下在火票上簽字；到現場監火時未攜帶易燃易爆氣體檢測儀器，對“10.27”事故的發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免于追究責任。

　　4、張福田：硫磺車間安全員。在明知動火地點未作易燃易爆氣體分析，各項安全措施未落實的情況下，違規提前開具二級用火作業票，未按規定向煉油廠安全環保處匯報，對事故的發生負有直接的責任，建議移交機關處理。

　　5、于長海：硫磺回收車間工藝副主任，主管硫磺回收車間工藝、安全工作。27日在動火點未開始進行吹掃，也沒有做易爆氣體分析，各項安全措施沒有落實的情況下，在火票上簽了字，沒有起到最后把關的作用，工作失職，對“10.27”事故的發生負有重要領導責任，建議給予撤職處分。

　　6、謝永波：硫磺回收車間主任。作為車間安全生產第一責任人，在V403罐發生撕裂事故之后，沒有督促有關人員對V402罐的損壞情況進行認真檢查和風險評估。在V403罐發生事故原因沒有查清的情況下，批準組織搶修施工，而且對車間人員違反安全規章制度，違規開具火票，負有重要的領導責任，建議給予撤職處分。

　　7、陳海瑩：硫磺回收車間黨支部書記。沒有很好地協助行政部門領導做好安全生產工作，發揮黨組織在車間安全生產中的監督保證作用，建議給予撤銷黨內職務處分。

　　8、郭濤遠：煉油廠機動設備處現場施工員，負責V403罐搶修現場施工統籌。沒有嚴格落實分公司的檢維修制度，在安全施工方案未獲批準的情況下，對安四公司人員進入現場施工未加制止，施工現場監督管理工作不到位，建議給予行政記大過處分。

　　9、劉德君：煉油廠安全環保處高級主管，包片監督檢查硫磺回收車間安全生產工作。在V403罐搶修過程中，作為廠安全環保主管部門的安全管理人員，對該項目檢維修工作監督檢查力度不夠，沒有及時發現和制止施工現場的違章行為，對硫磺車間違反安全生產規定，不嚴格落實用火制度負有監督不到位的責任，建議給予行政記大過處分。

　　10、劉玉坤：煉油廠安全環保處副處長。作為煉油廠安全環保處分管領導，在V403罐搶修過程中，對施工現場安全監督檢查不到位，對火票管理制度不落實負有領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　11、王彥江：煉油廠機動設備處副處長，負責檢維修工作。作為煉油廠機動設備處主管檢維修工作的領導，沒有組織有關人員對整個汽提系統造成的破壞進行全面的風險評估，在事故原因沒有查清的情況下，就向第一安裝工程公司四分公司下達了施工任務書，在施工上沒有全過程統籌管理，對事故的發生負有重要的領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　12、宋陽：煉油廠安全環保處處長。作為煉油廠安全管理業務部門的主要領導，在V403罐搶修過程中，對安全監督管理制度不落實負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　13、高仲：煉油廠機動設備處處長。在V403罐發生撕裂事故后，作為廠負責檢維修業務部門的主要領導，對硫磺回收車間在V403罐搶修過程中沒有嚴格落實檢維修制度，施工現場管理不到位負有重要的領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　14、楊友：煉油廠副廠長，主管機動設備工作。作為煉油廠機動設備主管領導，對廠機動設備處和硫磺回收車間檢維修制度不落實，安全管理制度不落實及施工現場監督管理不到位負有重要領導責任，建議給予撤職處分。

　　15、楊道學：煉油廠副廠長，負責生產和安全管理工作。作為煉油廠安全生產主管領導，對廠安全環保處在V403罐搶修過程中安全監督不到位，對硫磺車間違規開具火票負有重要的領導責任，建議給予撤職處分。

　　16、何阿新：煉油廠黨委書記。沒有很好地協助行政部門領導做好安全生產工作，沒有起到黨組織在煉油廠安全生產中的監督保證作用，對事故的發生負有重要的領導責任，建議給予黨內警告處分。

　　17、張建國：煉油廠廠長，煉油廠安全生產第一責任人。硫磺回收車間V403罐撕裂后，沒有嚴格落實“四不放過”原則，在事故原因沒有查清的情況下同意開始搶修作業，對事故的發生負有重要的領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　18、勾振東，大慶石化分公司總經理、黨委書記。作為大慶石化分公司安全生產第一責任人，對所屬單位安全生產管理工作要求、監督不夠，對這起事故負有重要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定（試行）》第二章第一節第三十條和《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條第三款之規定，經研究決定，給予勾振東同志行政警告處分。

　　19、焦桐祥，大慶石化分公司副總經理，黨委委員。作為大慶石化分公司分管安全生產工作的副總經理，對所屬基層單位安全管理工作抓得不細、監督不到位，對這起事故負有重要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定（試行）》第二章第一節第三十條和《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條第三款之規定，經研究決定，給予焦桐祥同志行政記過處分。

　　20、王金娥，大慶石化分公司副總經理，黨委委員。作為大慶石化分公司分管設備檢維修工作的副總經理，對所屬單位設備檢維修工作抓得不細、檢查不到位，對這起事故負有重要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定（試行）》第二章第一節第三十條和《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條第三款之規定，經研究決定，給予王金娥同志行政記過處分。

　　四、預防措施

　　1、嚴格落實各項作業安全管理，加強各類作業票審批制度。在檢維修等項目作業前，要切實加強風險評價管理、檢維修方案管理和制定突發事故應急預案，對可能存在的危險源及作業風險要進行全面細致的辨識分析。檢維修作業的要進行作業風險評價，制定檢修施工方案，嚴格按規定履行手續，并在施工作業中嚴格按施工方案實施，若改變施工方案，要按程序重新履行手續。在生產施工作業開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，確保施工作業場所軟硬件環境滿足施工作業安全條件，符合施工方案要求時，方可開工作業，并簽字備案。對涉及動火等需要辦理作業票的作業，要嚴格落實作業票審批制度，履行審批程序和手續。要嚴格明確動火等級劃分標準，嚴肅分級審批程序和手續，對有可燃介質的容器和管線的特殊動火要嚴格管理，杜絕超級審批和降級處理現象。生產單位要為施工作業方提供安全的作業條件，確認各項措施落實后，開具動火票，并加強動火作業安全監督。施工單位要在確認安全后措施全部落實的情況下，認真履行動火施工作業程序。要嚴格執行“四不動火”的原則，對不具備安全條件的任何動火都有權并應該堅決予以拒絕。

　　2、明確施工作業的安全責任，嚴格操作規程。要按照《安全生產法》規定，在簽訂《安全生產合同》時，明確雙方的安全管理責任，特別是在涉及檢維修施工等作業時，涉及甲乙雙方，也要簽定具體項目的安全生產合同，明確雙方的安全責任。檢維修施工作業，生產單位要向作業方提供生產工藝流程、工藝指標狀態和物料危險性等情況，提供安全的工藝和環境條件膠對施工方進行安全交底，并加強對作業安全情況的監督，及時制止不具備安全條件的作業和違章施工作業。施工單位必須嚴格遵守生產單位的有關安全管理規定，嚴格按照生產單位批準的施工方案組織施工；要對作業點的生產工藝情況和安全狀況進行全面了解，施工單位有權要求生產單位提供安全的工藝和環境條件。

　　3、強化現場安全管理，杜絕“三違”行為。現場檢維修作業，要強化現場安全管理，嚴格落實各項規章制度，按施工方案、檢維修工作程序進行，不能在現場臨時隨意改變作業程序，杜絕“三違”行為的發生。要堅持宣傳教育和監督檢查并重，對于“三違”行為釀成事故的，不論造成損失的大與小，都要堅持“四不放過”的原則，對“三違”行為和事故責任人，要加大事故責任追究力度，堅決嚴厲查處，以形成全員查“三違”、反“三違”、從嚴處罰“三違”的良好氛圍。

　　4、要加大宣傳教育力度，努力提高從業人員安全意識。要大力宣傳貫徹《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、《安全生產許可證條例》、《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》等法律法規和標準規范，加強對廣大職工的安全培訓和教育，不斷提高職工的法律和安全意識。要切實加強對作業人員的安全教育和培訓，努力提高安全、質量意識和操作技能，特別是對焊工、電工等特種作業人員要嚴格執行持證上崗制度，關鍵環節的施工一定要優選技術經驗豐富的人員，要嚴格管理各類社會用工和臨時用工，加強考核，嚴格持證上崗，對不合格的人員要堅決予以下崗，清退或培訓合格后再上崗。

　　5、嚴格落實各級安全生產責任制，深入開展隱患排查、整改活動。在按照《安全生產法》及相關法律法規，進一步建立健全各級安全生產責任制，完善各項規章制度，明確各級領導、管理人員和員工的安全生產責任，把安全工作的各項要求細化、量化到每個崗位、每個操作環節、夯實安全工作的基礎。要進一步抓好各類安全隱患的排查和整改工作，加強動態監控，責任落實到人，并制定事故應急預案。對排查出的隱患，要制定切實可行的整改計劃，在領導、組織、人員、資金投入等方面予以保障，限期限時整改，消除隱患。

　　6、提高認識，深入貫徹落實黨和國家關于安全生產工作的各項方針政策。各有關方面要從這起事故中吸取深刻的教訓，舉一反三，引以為戒，安全工作是一項必須警鐘長鳴、常抓不懈的重要工作，“安全工作只有起點，沒有終點”，任何時候都不能有絲毫的放松。要正確處理安全與效益的關系，進一步提高對安全生產工作極端重要性的認識，要站在實踐“三個代表”重要思想的高度，牢固樹立“以人為本”的理念，堅持“安全第一，預防為主”安全生產工作方針，進一步增強政治意識、大局意識和責任意識，要對國家、對社會、對企業、對員工高度負責，始終堅持把安全工作放在首位抓緊、抓好。