一、事故經過

　　（1）1994年3月1日，吉林熱電廠點火重油母管發生爆裂，引起10~13號爐共用的廠房內起火,造成設備損壞及人員傷亡事故。

　　3月1日15時35分，點火重油母管在12號爐管段的部位（離地面2.7m）突然發生爆裂。當時12號爐正在大修中，10號、11號爐運行，8號機帶90MW負荷，13號爐備用，點火重油母管內油壓3.2Mpa，油溫105攝氏度，大量噴出的重油油霧在鄰爐運行的條件下，加上距爆裂點7.5m處有焊工正在進行大修工作，從而引起爆燃，濃煙迅速彌漫了10號、11號爐和12號、13號爐控制室和整個鍋爐廠房，雖然運行人員較快把10號、11號爐和8號機停下來（15時44分與系統解列）并進行了4個油門的操作，但油流不減，又由于初步判斷為制粉系統出事，值長延誤了時間才下達停油泵的命令，油管爆裂后14min（15時49分）才停油泵，油泵的聯動壓力為1.2Mpa，爆裂后油壓大幅度下降，引起備用泵聯動，監盤人員發現油壓下降時是2.0Mpa，共噴出約20t重油。

　　事故發生后，電廠干部、職工、當地消防隊迅速趕到現場滅火救人，17時30分將火全部撲滅，這次事故造成12號爐鋼結構被燒后嚴重變形，爐整體后傾約10度，后移5.3m，汽包下降2m無法修復，同時燒塌了控制室和大量電纜、儀表等設備，大火中窒息死亡4人、傷2人（撤出42人），經濟損失近千萬元。

　　二、事故原因

　　事故調查組根據調查和檢驗得出的結論有以下兩個：

　　（1）事故發生的直接原因是油管爆裂處管材存在嚴重的原始缺陷，即沿圓周方向分布的縱向重皮裂紋，從內壁測得重皮嘗試為1.8mm，裂紋深0.2mm，這些原始缺陷在近15年運行中由于裂紋尖端處有應力集中，承受管內油壓波動緩緩開裂，日積月累，擴展到臨界狀態，導致在正常油壓油溫下局部破裂。由爆口（130mm×100mm）噴出的大量重油油霧被引燃起火。

　　（2）失效分析結果：中科院金屬研究所對裂紋形貌進行分析認為這種裂紋是軋制穿管時形成的折疊，折疊裂紋壁有較厚的氧化皮，裂紋尖端有許多點狀氧化物。國標和冶金部標準規定：“無縫鋼管的內外壁不允許存在軋疊、折疊、發紋等缺陷”。因此，失效分析指出：“主斷裂源泉正是在折疊處形成的，這是一個不覺的偶然現象”。

　　三、暴露出的問題

　　（1）發生事故時監盤人員沒有全面地進行表計檢查，當油管爆裂后，油母管內油壓力由3.2Mpa下降到1.2Mpa和2.0Mpa之間，雖然運行人員較快把10、11號爐和8號機停下來，并進行了4個油門的操作，但油流不減，這是由于誤判斷為制粉系統爆裂。

　　（2）由于判斷失誤，值長延誤了時間才下達停油泵的命令，油管爆裂14min，才停油泵造成起火后火上加油，擴大了事故。

　　（3）油管爆裂后，油泵房泵的聯動壓力為1.2Mpa，油壓大幅度下降，引起備用泵聯動，監盤人員發現油壓下降時是2.0Mpa，油泵值班員發現油壓下降情況后，沒有將情況匯報值長及鍋爐有關人員，說明聯系工作不及時。

　　（4）管材存在嚴重的原始缺陷即縱向重皮裂紋，這些原始裂紋在近15年的運行中，在正常油溫油壓下局部擴張破裂，沒有及時發現和處理，以促成油管爆破。

　　四、防范措施

　　（1）對改建和新建的燃油系統管路，要嚴格把住材料進貨渠道，必須選用有合格正規廠家，且經檢驗合格后方可使用，并依照規程對漏檢和超過檢驗周期的管道、彎頭、三通、閥門及焊口存在的隱患，制定整改措施和計劃，予以消除。

　　（2）燃油系統要有明確的管轄分工，不得出現死角。按規定對所管轄的設備系統進行巡視檢查。

　　（3）燃油泵房，鍋爐控制室必須裝有燃油壓力、溫度指示越限報警裝置，燃油母管要裝設壓力記錄表、燃油流量表，并保證正常投入。

　　（4）燃油運行值班負責人交班前必須向當值值長匯報燃油系統的運行方式，并向值長了解鍋爐用油情況。

　　（5）燃油值班員必須認真監視調整油壓，使油壓在規定范圍內。燃油、鍋爐運行人員應經常注意燃油壓力的變化，發現異常要迅速查明原因，并匯報班長、值長。

　　（6）要制定燃油系統的標準運行方式，除檢修和特殊情況外，均應按標準方式運行。系統變更時，值長要及時通知有關崗位，并做好記錄。

　　（7）當發現燃油管路爆破時，要立即停止供油泵運行，并匯報值長，若燃油支管爆破能立即切斷油源時，可不停止供油泵運行，反之，則立即停止，并做好外泄燃油的防火安全措施。

　　（8）燃油運行規程，必須有燃油系統爆破處理的具體規定，包括爆破現象、判斷方法、依據及處理辦法，凡沒有明確規定的要補充完善。