一、事故經過

　　雞西發電廠鍋爐分場為處理油泵房至鍋爐間高位油箱（24m）之間的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3日向廠部提交處理意見和安全措施的請求報告，經廠安監、生技、副總及生產廠長的批準后，于1月5日8時30分開始工作。漏油地點在10號爐8m樓板下，送風機入口風道上的夾空處，處理方式是將漏油管段更換一段新管路，為工作方便，在更換的管路上加一法蘭盤，更換工作在當日下午3時結束。供油系統恢復后，發現新裝法蘭有輕微滲油。1月6日早一上班鍋爐分場檢修副主任曹XX到本體班布置處理這一缺陷，工作組成員由副班長杜XX等5人組成，工作負責人是馬XX,9時許，馬XX辦理完工作票后開始工作 。工作票提出的安全措施是在待補焊的法蘭盤兩側油管路的兩端截門上加堵板。為加堵板，必須將油泵出口至高位油箱這段管路（φ60）的油全部放盡。由于安裝時該管路未裝放油門，所以只得在新裝法蘭處解法蘭向地面上放。9時25分，馬XX與另一工作人員王XX把法蘭盤的四個螺絲卸掉，然后馬XX用螺絲刀從底部撬開一個縫往外放油，不多時，管路突然振動一下，法蘭錯縫變大，蚰從法蘭向四周噴射一尺左右，油濺到附近霧化蒸汽管上（相距約200mm，溫度288攝氏度）同時也濺到了馬XX的身上，在高溫作用下，引起著火。馬在附近，且身上又都是油，致使馬XX全身著火，馬XX在驚慌之中從西側熱風管道跳到零米，馬XX墜落零米后，被在零米工作的人員用水管把馬XX身上的火撲滅。送住醫院搶救。經診斷，燒傷面積65%～70%，由于呼吸道燒傷搶救無效于1月16日9時30分死亡。

　　二、事故原因

　　（1）工作負責人馬XX對管路存油估計錯誤（認為很少）采取的放油方式不對（不應同時將法蘭螺絲都松開），自我保護意識較差（噴油后沒有立即躲開）是造成油著火并被燒傷致死的直接原因。

　　（2）安全措施不完善，沒有將霧化蒸汽管路停止或將油系統與蒸汽系統隔開，為油著火創造了條件，是造成人員傷亡的主要原因。

　　（3）鍋爐檢修副主任工作草率，工作前既沒有向有關領導和部門匯報，也沒有與班組人員分析危險點，是本次事故的管理原因。

　　（4）焊工班班長楊XX在前一天焊接中存在漏焊而導致第二天返工，為本次事故的發生起了誘發作用。

　　（5）安裝油管路時，沒有安裝放油門，為事故埋下了隱患，也是引發本次事故原因之一。

　　三、暴露出的問題

　　（1）在油系統實施動火作業，沒有使用動火工作票，違反了《安規》熱機部分第177條的規定。

　　（2）制定的有關安全措施沒有認真落實。事后了解到，措施要求在開工前應在管路兩端閥門上加堵板，實際在5日開工時兩端都沒有加堵板，也沒有進行蒸汽沖洗和換汽，違反了《安規》熱機部分第174條的規定。

　　（3）對管路存油時多時少缺乏分析，對1月5日開工前沒有放出多少油的不正常情況未能引起有關人員的重視，致使第二天放油仍認為不會有多少油，導致作業人員安全思想麻痹而錯誤操作。

　　（4）從班組人員到廠部有關領導對《電業安全工作規程》的掌握和熟悉程度都存在不足。

　　四、防范措施

　　（1）在油系統的最低點安裝放油門。

　　（2）與油系統并行的蒸汽管路按《安規》熱機部分第21條的規定落實。

　　（3）在油系統實施動火作業必須嚴格執行動火工作票制度。

　　（4）要真正將作業前對危險點的分析工作落到實處。

　　（5）加強對《安規》的學習，提高職工自我保護意識。