一、事故經(jīng)過

　　1979年11月10日，鍋爐分場鉗工李XX給1號爐丁磨煤機至排粉機的煤粉管道（φ920mm ）加裝防腐襯板，由焊工張X配合，下午1時30分李到焊接班找張未見，李一人把電焊面罩和行燈等拿至磨煤機頂部分離器處，把行燈接好，讓同班檢修工劉XX幫助把襯板由0m運至磨煤機頂部分離器處，拉好電源線，然后，李一人在煤粉管內(nèi)點焊襯板，下午3時，張XX來到工作處，見李已工作，向李說明自己睡過時遲到了，李批評了張，張按李的意見接好焊把，將襯板運到煤粉管道內(nèi)，把氣焊皮帶拉至分離器內(nèi)，掛在一個溫度計插座上，這時李在管道內(nèi)已點焊了幾塊襯板，見割把已拉來，便告訴張在外面等著，把里面的煤粉吹一下，吹掃完后，張進入管道內(nèi)，由張點焊、李配合，點了幾塊之后，有的襯板不合適，張用割把修割襯板，讓李拿電焊打火，用電弧光引燃割把，張雙臂伸在人孔門外修割了襯板，當襯板點焊一多半時，李感到管道內(nèi)煙氣大，提出用氧氣通風(fēng)，張同意，并把割把氧氣皮帶管拔下來，給管道內(nèi)通氧氣，然后，繼續(xù)點焊襯板，約5min，因有襯板要修割，又將氧氣皮帶管裝在割把上割襯板，當割把點著了一會，李的左手套著火，立即捏滅了，另換一只手套，繼續(xù)點焊，當點焊到最后兩塊襯板時，李的左袖口又著火，張幫助李把袖口的火往下撕，但較長時間未能撲滅，這時李的背部又冒煙，感到火在管道內(nèi)不好撲滅，張李先后由人孔爬出，李腰上冒著火，越來越大，急喊張趕快給他脫衣服，張幫李脫掉工作服，里面的棉背心又著起火來，李身上的火撲不滅，張急喊人救火，即尋找滅火器，趙XX用滅火器將李身上大火撲滅，將李由磨煤機頂部放下，送醫(yī)院搶救，由于燒傷面積達93.5%，傷勢過重而死亡。

　　二、事故原因

　　這次事故是由于在管道內(nèi)用氧氣吹掃和通風(fēng)，電焊火花著火，有乙炔氣引起爆燃，又有大量氧氣助燃，而釀成李XX身上著火，不能很快撲滅，因燒傷面積過大，傷勢過重而死亡，是這次事故的直接原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》關(guān)于禁止用氧氣吹掃煤粉管道和用氧氣通風(fēng)的規(guī)定。

　　（2）在管道內(nèi)進行電焊工作時，不應(yīng)將乙炔割把再拉入管道內(nèi)。

　　（3）安全意識不強，手套著火應(yīng)立即作好防范措施或停止工作。

　　（4）在制粉系統(tǒng)作業(yè)，特別是在煤粉管道內(nèi)作業(yè)沒把管內(nèi)及附近的煤粉吹掃干凈。作業(yè)監(jiān)護不力。

　　四、防范措施

　　（1）在管道或容器內(nèi)作業(yè)，禁止用氧氣吹掃設(shè)備和用氧氣通風(fēng)，工作地點要保持空氣暢通，必要時用風(fēng)扇通風(fēng)。

　　（2）嚴格執(zhí)行安全工作規(guī)程，在管道里作業(yè)時，不準同時進行氣焊和電焊工作。不準將氣焊皮管拉入管道內(nèi)，用氣焊切割時，乙炔氣門要嚴格管理好，皮管插頭要扎緊。

　　（3）在管道或容器內(nèi)進行完氣焊或氣割工作后立即將氣焊工具移到外面。

　　（4）加強對電火焊工和檢修工人安全技術(shù)理論知識的培訓(xùn)工作，提高職工技術(shù)素質(zhì)。

　　（5）在制粉系統(tǒng)內(nèi)部工作時，應(yīng)先用清水將積粉沖洗干凈，不準用氧氣吹灰。以防止煤粉爆炸氧氣助燃發(fā)生人身傷害事故。

　　（6）在容器內(nèi)工作，外面應(yīng)設(shè)有監(jiān)護人，以隨時保證窗口內(nèi)工作人員的安全。作業(yè)前認真開展危險點分析，作業(yè)中加強有效的安全監(jiān)護。

　　（7）嚴格執(zhí)行《安規(guī)》熱機部分第235條規(guī)定。制粉設(shè)備檢修工作開始前，需將有關(guān)設(shè)備內(nèi)部積粉完全清除，如需進入內(nèi)部工作時，需將有關(guān)人孔門全部打開（必要時打開防爆門），以加強通風(fēng)。