2005年1月15日上午12時許（北京時間，下同），新云聯營體恰甫其海水利工程金結工程部工地，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。事故發生后，事故單位按照國家有關規定及時向有關部門進行了報告。

    根據自治區安全生產監督管理局的委托，成立了由伊犁州安監局、州總工會、州公安局、鞏留縣安監局等部門人員參加的事故調查組，對該起事故進行了全面調查取證工作。2005年2月28日調查組召開事故分析會，對事故經過、事故原因、事故性質、責任劃分及對責任者的處理等形成了一致意見，現報告如下：

    一、事故發生時間：2005年1月15日上午12時

    二、事故發生地點：新疆伊犁恰甫其海水利工程中孔平板事故閘門。

    三、事故單位：新云聯營體金結工程部。

    四、事故類別：高處墜落。

    五、死亡人員情況：王世立，男，漢族，1965年出生，雜工，山東皸城縣揚莊集鄉人。

    六、事故性質：責任事故。

    七、企業基本情況：

    新云聯營體是2001年8月1日由中國水利水電第十四工程局和新疆水利水電建設工程局自愿組成的聯營體，對中標的新疆伊犁特克斯河恰甫其海水利工程實施生產和經營管理。中國水利水電第十四工程局為責任方，新疆水利水電建設工程局為協作方。聯營體股份比例為中國水利水電第十四工程局52%；新疆水利水電建設工程局48%。聯營體雙方按上述比例分享一切權益，承擔一切責任和義務。聯營體實行董事會領導下的總經理負責制。聯營體設立技術部、經營部、物資部、質安部、財務部和辦公室；項目班子由6人組成，中國水利水電第十四工程局出任總經理、副總經理和總經濟師各一名，新疆水利水電建設工程局出任副總經理兩名、總工程師一名，總職工133名，其中管理人員39名、工程技術人員30名、服務人員6名、生產一線職工58名。承建的工程是導流洞工程和引水發電洞工程，針對該工程的金結項目2002年11月15日，中國水利水電第十四局昆華實業總公司電力開發公司和新疆水利水電建設工程局金結處又合作組建了新云聯營體金結工程部。主要安裝有發電洞壓力鋼管、發電洞聯合進水口金結安裝工程和中孔泄洪洞閘門及啟閉機。

    九、事故經過：

    2005年元月15日，新云聯營體金結工程部中孔泄洪洞閘門及啟閉機大件安裝基本完畢，當天9點30分左右，民工王世立、錢齊偉、張保群、尚會強等四人進行收尾工作（設備和工具），張保群、尚會強兩人收吊葫蘆，王世立、錢齊偉兩人負責收中孔平板事故閘門安裝用的鋼絲繩，當時王世立到閘門葉頂上將一根直徑20mm的鋼絲繩從啟閉機機架上取下來（閘門高度7.64m,門頂長6.8m，寬1.17m），在啟閉機平臺頂上錢齊偉在輔助王世立送繩子。12：20點左右，王世立在拉鋼絲繩時從閘門上摔了下來，錢齊偉聽到王世立摔的聲音一邊喊“快來人，王世立摔下來了”，一邊跑到閘門低部，同時車間主任尚會強等人員趕到事故現場，王世立沒有外傷也沒有流血，大聲呼吸，說不出話來。當時，先用130型車送到工地的醫務所，但醫務所醫生和條件有限，就直接送往伊寧市，在14點半左右到達伊犁軍分區醫院搶救，經醫生一個多小時的搶救無效，于15：55，死亡。

    十、事故原因

    （一）直接原因

    民工王世立在沒有任何安全措施情況下，不戴安全帽、安全帶和安全繩違章作業，從8米高的地方高處墜落，是造成該起事故的直接原因。

    （二）主要原因

    車間主任尚會強，對人員分工不合理，在現場沒有足夠的監護人員的情況下，違章指揮讓未參加高空作業培訓的職工從事高空作業，是造成該起事故的主要原因。

    （三）間接原因

    1、新云聯營體金結工程部對職工的崗前“三級”安全教育培訓不到位。2、未制定必要的高空施工作業規程、操作規程和事故防范措施。3、職工的安全知識貧乏，自保、互保意識差，對作業過程中的危險性認識不足。4、勞動組織不合理，管理上有缺陷，新云聯營體金結工程部對現場監督、檢查、指導不到位，對違章作業失察。

    十一、責任劃分及對責任人員處理意見

    1、車間主任尚會強，對人員分工不合理，違章指揮，在現場沒有安排監護人員、讓未參加高空作業培訓的職工從事高空作業，對此次事故應負有主要領導責任。建議新云聯營體金結工程部按照公司有關規定撤消尚會強的車間主任職務。

    2、王世立，安全意識談薄，經驗不足，自保、互保能力差，違章作業，對此次事故應負有直接責任。鑒于在事故中死亡，故不予追究其責任。王世立的善后工作按照國家有關規定執行。

    3、王飛，新云聯營體金結工程部經理，作為金結工程部安全生產第一責任人，對施工現場存在的違章作業問題失察，金結部的安全員調離后沒及時配備安全員，對現場缺乏檢查、監督和管理工作，對此次事故應負有直接領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，建議州安監局對此次事故負有直接領導責任的王飛進行行政處罰。

    4、根據《中華人民共和國安全生產法》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，建議州安監局對此次事故發生單位新云聯營體金結工程部進行行政處罰。

    十二、防范措施與建議：

    新云聯體及金結工程部的各級管理人員及職工，要從此次事故中吸取深刻教訓。

    1、加強各級管理人員及職工的“三級”安全教育培訓力度，樹立安全第一的思想，提高安全意識。提高職工的安全防范意識和自保、互保意識。

    2、有針對性的加強經理（包括副經理）、安全員和特種作業人員培訓力度，做到持證上崗。

    3、認真組織開展安全檢查，加強新云聯體及金結工程部安監辦的工作力度，提高工作效率，發揮安監辦的監督、檢查作用。 

    4、為了保障從業人員在工作中遭受事故傷害和患職業病后獲得醫療求治等經濟補償以及職業康復的權利，應對從業人員進行工傷和社會醫療保險。