一、事故有關(guān)單位概況

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位

　　石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司成立于2005年3月15日，位于石家莊橋西區(qū)中華南大街517號(hào)，注冊(cè)資金為200萬元，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：130100000114920，法定代表人：姚志忠，主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)為：砌筑作業(yè)分包壹級(jí)。資質(zhì)證書編號(hào)：C1024013010404，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（冀）JZ安許證字〔2007〕003389，組織機(jī)構(gòu)代碼：77275991-4。

　�。ǘ�）工程概況

　　中國(guó)電子科技集團(tuán)公司第五十四所危舊房改造工程位于石家莊市五十四所生活區(qū)（中山西路491號(hào)）內(nèi)，共1#-6#六棟住宅樓，其中1#、3#、5#為A標(biāo)段，建筑面積4.69萬㎡；2#、4#、6#為B標(biāo)段，建筑面積6.41萬㎡。結(jié)構(gòu)形式為框架剪力墻結(jié)構(gòu)，總建筑面積為11.1萬㎡，工程總造價(jià)約3億元。

　　中國(guó)電子科技集團(tuán)公司第五十四研究所委托石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對(duì)1#-6#六棟住宅樓(未辦理施工許可證及安全備案手續(xù))開發(fā)建設(shè)。2012年6月18日，由石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司將室內(nèi)電梯的供貨、安裝工程直接發(fā)包給石家莊市光譜樓宇設(shè)備服務(wù)有限公司。2012年7月19日，石家莊建工集團(tuán)有限公司承建了2#、4#、6#住宅樓土建主體工程以及地下車庫(kù)、地下人防工程和設(shè)備用房工程，并由石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司提供勞務(wù)分包作業(yè)。

　　事故發(fā)生在4#住宅樓，建筑高度56.55m，地上18層，地下2層，建筑面積13080.77㎡。目前工程項(xiàng)目已施工完畢，基本竣工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援過程及報(bào)告情況

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2013年5月19日晚上，抹灰班長(zhǎng)代留才安排抹灰工白蘇學(xué)（男，54歲，抹灰工，無極縣人，系石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司臨時(shí)工）20日開始修補(bǔ)4#樓抹灰工作。22日17時(shí)多，白蘇學(xué)完成該樓修補(bǔ)工作后告知代留才，并讓其進(jìn)行了檢查驗(yàn)收，此后，未給白蘇學(xué)安排任何工作。

　　23日11時(shí)20分左右，代留才到施工現(xiàn)場(chǎng)叫該班組仍在干活的部分工人吃飯，在4#樓樓下碰到了白蘇學(xué)，在和其打招呼后又繼續(xù)叫其他人員。因中午未見白蘇學(xué)吃飯，13時(shí)許代留才電話通知抹灰班人員去施工現(xiàn)場(chǎng)尋找。13時(shí)30分左右，現(xiàn)場(chǎng)尋找人員懷疑4#樓東單元西側(cè)電梯有問題，并經(jīng)石家莊市光譜樓宇設(shè)備服務(wù)有限公司庫(kù)管員王少杰打開4#樓東單元西側(cè)電梯門后，在電梯負(fù)2層基坑內(nèi)發(fā)現(xiàn)白蘇學(xué)，其身下有一把可開啟電梯層門的三角鑰匙（后經(jīng)比對(duì)與廠家提供的三角鑰匙外觀不一致）。

　　據(jù)調(diào)查，2013年4月11日，白蘇學(xué)兒子打來電話說在青島出車禍了，讓他趕緊過去。當(dāng)時(shí)，向抹灰班長(zhǎng)代留才借錢前往青島。4月16日白蘇學(xué)從青島回來后告訴大家方知他兒子根本未出車禍，是他兒子騙白蘇學(xué)錢，因此對(duì)他兒子意見較大。自那事后話語(yǔ)明顯比平時(shí)少多了，此后精神狀態(tài)一直不太好。

　　據(jù)了解，白蘇學(xué)的家庭條件較困難，妻子楊某常年患心、腦、高血壓病，已喪失勞動(dòng)能力，需常年服藥。家有2個(gè)兒子，均未婚。其長(zhǎng)子白某偉26歲，無固定工作；次子白某華，23歲。

　　樓內(nèi)電梯處于安裝階段，侯梯廳的各層呼梯板均未安裝，在施工過程中，不允許安裝單位以外的任何人使用和操作。

　　（二）事故救援過程

　　5月23日13時(shí)30許，代留才在得知白蘇學(xué)被發(fā)現(xiàn)后，立即叫抹灰工孟勝波撥打120急救電話，同時(shí)電話報(bào)告了安全員杜文春和項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理湯國(guó)強(qiáng)，湯國(guó)強(qiáng)在趕往現(xiàn)場(chǎng)后隨即給項(xiàng)目經(jīng)理張志君報(bào)告了情況，并讓杜文春撥打了“110”。幾分鐘后，120趕到，經(jīng)確認(rèn)白蘇學(xué)已經(jīng)死亡。

　�。ㄈ�）事故報(bào)告情況

　　事故發(fā)生后，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)善后事宜進(jìn)行妥善處理，同時(shí)報(bào)告給橋西區(qū)安監(jiān)局，該局即向石家莊市安監(jiān)局報(bào)送了事故情況，接到報(bào)告后，市安監(jiān)局有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)展開調(diào)查。

　　三、事故原因分析

　�。ㄒ唬┦鹿手苯釉�因

　　白蘇學(xué)違規(guī)私自使用自配的三角鑰匙開啟電梯層門，導(dǎo)致其從電梯井內(nèi)墜落是造成此次事故的直接原因。

　�。ǘ�）事故的間接原因

　　1.石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部工人白蘇學(xué)不能嚴(yán)格遵守相關(guān)人員管理制度、操作規(guī)程，導(dǎo)致其嚴(yán)重違反項(xiàng)目各管理方多次下達(dá)的有關(guān)“未竣工電梯禁止使用”的規(guī)定及要求，私自配有電梯鑰匙，并違規(guī)開啟電梯層門；對(duì)操作人員安全培訓(xùn)教育不徹底，工人安全意識(shí)淡薄。

　　2.石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部安全管理人員監(jiān)管不力，在工程收尾階段放松管理，不能及時(shí)掌握和了解現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的工作狀態(tài)和精神狀況。

　　3.石家莊市光譜樓宇設(shè)備服務(wù)有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部對(duì)室內(nèi)電梯的安裝過程管理不到位，沒有制定有針對(duì)性的安全技術(shù)防范措施。

　　4.中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司、石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對(duì)工程收尾階段安全監(jiān)管工作重視不夠、整體協(xié)調(diào)管理不到位。

　�。ㄈ�）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為該事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，精神狀況不佳，私自違規(guī)使用自備三角電梯門鑰匙開啟電梯層門，導(dǎo)致自12層以下的電梯井內(nèi)高空墜落引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。

　　四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　�。ㄒ唬�對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1.白蘇學(xué)，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部抹灰工。在未被安排工作情況下私自違規(guī)使用自配的三角鑰匙開啟電梯層門，導(dǎo)致自電梯井內(nèi)墜落，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于白蘇學(xué)已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

　　2.代留才，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部抹灰班長(zhǎng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止白蘇學(xué)在沒有具體工作的情況下，仍舊進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)并違規(guī)使用自備的三角鑰匙開啟電梯層門，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其開除處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　3.杜文春，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部安全員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止白蘇學(xué)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)并違規(guī)使用自備的三角鑰匙開啟電梯層門，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)察責(zé)任。責(zé)成石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其開除處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　4.湯國(guó)強(qiáng)，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理。不能嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行本公司的相關(guān)管理制度及職責(zé)，特別是對(duì)“未竣工電梯禁止使用”的相關(guān)規(guī)定要求，對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)精神狀況不佳的施工人員工作狀態(tài)掌控不及時(shí)，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。責(zé)成石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其開除處理,并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　5.張志君，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)本項(xiàng)目人員管理不到位，未能嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任制，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的嚴(yán)重違章現(xiàn)象未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其撤職處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　6.姚志忠，男，石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司法人，主持公司全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)該項(xiàng)目有關(guān)管理人員、施工人員認(rèn)真落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)消除事故隱患，杜絕違章作業(yè)等情況檢查督導(dǎo)不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定。建議由石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)姚志忠處上一年年收入30%的罰款,計(jì)人民幣6000元。

　　7.劉海兵，男，中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部總監(jiān)代表，監(jiān)理不到位，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。責(zé)成中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其警告處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　8.米志峰，男，中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部總監(jiān)。對(duì)安全監(jiān)理工作重視不夠，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。責(zé)成中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其作出書面檢查處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　　9.柳中奇，石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)管理不到位，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理不到位的責(zé)任。責(zé)成石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其作出書面檢查處理，并報(bào)石家莊市安監(jiān)局備案。

　�。ǘ�）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的重大安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上事實(shí)違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定。建議由石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司處人民幣10萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)在石家莊的在建工地開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底消除安全隱患，制定并落實(shí)相關(guān)安全管理制度，預(yù)防各類事故的再次發(fā)生。

　　（二）石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部要強(qiáng)化對(duì)施工人員的安全生產(chǎn)教育和管理，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)、冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　（三）石家莊銘基建筑工程勞務(wù)分包有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，認(rèn)真排查事故隱患，全面掌控施工人員工作及心理狀態(tài)，確保施工人員能以最佳狀態(tài)進(jìn)入工作崗位。

　　（四）石家莊光譜樓宇設(shè)備服務(wù)有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部對(duì)本公司安裝的室內(nèi)電梯進(jìn)行自檢，強(qiáng)化安全教育及安全生產(chǎn)制度建設(shè)，完善隱患排查治理制度，進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)巡檢力度，杜絕違規(guī)使用室內(nèi)電梯現(xiàn)象，并按照相關(guān)規(guī)定報(bào)檢驗(yàn)收。

　　（五）中國(guó)電子科技集團(tuán)公司河北工程項(xiàng)目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項(xiàng)目部立即對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)特種設(shè)備特別是室內(nèi)電梯開展一次清理整頓，嚴(yán)格審查驗(yàn)收情況，造冊(cè)登記，并簽訂專門的安全生產(chǎn)合同，分清各自的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，嚴(yán)禁未驗(yàn)收的室內(nèi)電梯違規(guī)使用作業(yè)。

　�。�六）石家莊冀達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司要在所開發(fā)的五十四所危舊房改造工程立即整改，全面開展隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，堅(jiān)決制止和糾正“三違”行為。特別是針對(duì)工程收尾階段加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，及時(shí)進(jìn)行信息溝通，特種人員要禁止單獨(dú)作業(yè)，確保“雙人”上崗，切實(shí)做到安全生產(chǎn)，文明施工，杜絕類似事故的再次發(fā)生。