（一）事故情況：

　　2009年4月15日18時05分許，在西六環第十二標段跨軍莊鐵路橋排架搭設工地，北京安德固腳手架工程有限公司張新志完成當天工作任務后，從L37#橋墩排架北側13米處下排架，下至6米處時不慎墜落受傷，經搶救無效死亡。

　　（二）事故原因分析：

　　事故發生后區安監局、區公安分局、區檢察院、區監察局、區工會立即成立了事故調查小組，對事故進行了認真調查分析。主要存在以下事故原因：

　　直接原因

　　1、死者張新志無建筑腳手架拆裝工特種作業證，違章上架高空作業是造成事故的直接原因。

　　2、北京安德固腳手架工程有限公司現場負責人常永豐、安全員王石民在指揮現場搭設承重架時，未按要求及時設置作業人員上下行人馬道，致使高空作業人員在上下腳手架過程中攀爬腳手架，導致死者墜落死亡，是造成事故的直接原因。

　　間接原因：

　　1、死者張新志于2009年4月15日14時進入事發施工現場作業，北京安德固腳手架工程有限公司未對張新志進行轉場安全教育培訓，未審查其是否具有特種作業證件即安排其上架進行高空作業，是造成此次事故的間接原因。

　　2、北京安德固腳手架工程有限公司內部安全管理組織機構混亂、職責不清、分工不明確，安全管理職責落實不到位，是造成此次事故的間接原因。

　　3、西六環12標總包單位中鐵六局北京鐵建公司未對死者張新志有無架子工特種作業證件和是否接受了轉場安全教育培訓進行嚴格審查，現場安全員對安德固公司未按施工方案施工，未搭設馬道的行為未及時進行制止，導致死者違章作業，造成事故發生。是造成此次事故的間接原因。

　　4、西六環12標監理單位北京正立監理咨詢有限公司，未對死者張新志有無架子工特種作業證件和是否接受了轉場安全教育培訓進行嚴格審查，對現場存在的安全隱患未及時要求施工單位整改，導致死者違章作業，造成事故發生。是造成此次事故的間接原因。

　　5、河北有興建筑勞務有限公司作為勞務輸出單位，對死者張新志安全教育、培訓不到位，致使其在無證情況下違章上架作業，是造成此次事故的間接原因。

　　（三）事故責任的認定及處理

　　此起事故是一起責任事故。事故調查組依據有關法律法規，對事故單位和主要負責人及有關單位的安全生產違法行為，經區政府批準，將依法進行處理。

　　三、防范措施

　　此次事故的發生，反映出一些企業主體責任落實不到位，現場安全管理薄弱，安全措施不力，職工安全意識不強，對作業人員缺乏有效的安全教育，特種作業人員不持證上崗現象時有發生。

　　為深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產監管工作，進一步深入開展隱患排查、治理工作，做好60年大慶期間的安全保障，現提出以下要求：

　　（一）提高認識，加強現場管理，壓減事故

　　各部門、各企事業單位充分認識當前安全生產工作的重要性、緊迫性和艱巨性，層層落實安全生產責任制，切實抓好現場安全管理，杜絕不安全行為，全力壓減事故。

　　（二）嚴格落實責任，深入開展安全生產“三項行動”

　　各部門、各企事業單位要進一步落實市、區政府關于開展安全生產執法、治理和宣傳教育行動的工作部署，深入開展安全生產“三項行動”。

　　1、深入開展全面安全大檢查。加強對危險化學品、煤礦、非煤礦山、建筑施工等高位行業的日常檢查和監督工作的力度，重點對職責內、屬地內的各施工工地的施工現場進行嚴格的安全檢查，有針對性對安全教育培訓的落實、特種作業人員的持證上崗情況進行檢查。檢查內容要進行全覆蓋，檢查過程要動真格的，檢查出的問題從嚴從緊處理。

　　2、要繼續強化隱患排查治理。對檢查中發現的問題進行梳理，對重大隱患和普遍性問題要及時組織聯合執法、專項執法。結合實際情況，加大對重點行業、易發事故點、薄弱環節的隱患排查治理力度，狠抓隱患整改成效，確保隱患治理資金投入到位。隱患排查治理過程中要做到排查不留死角，整改不留后患，把事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　3、以“安全生產月”為契機，要充分利用電視、網絡、報紙、會議等多種形式，進一步加強安全生產法制教育，督促落實企業主體責任、完善細化崗位操作規程；宣傳普及安全生產基本知識，全力提高員工的安全意識，杜絕違章指揮、違章操作，努力營造安全發展的良好氛圍。

　　（三）強化防范措施，維護安全穩定

　　各部門、各企事業單位要市、區政府有關國慶60周年安全生產保障方案的工作要求，要做到“早部署、早預防”，結合實際情況，研究制定具體實施方案，加大宣傳教育力度，落實安全生產保障措施，以奧運安保的工作標準，全面完成安全生產保障任務。