一、事故概況

　　1．事故發生時間：1999年6月

　　2．事故發生單位：某鋼鐵廠

　　3．起重設備類型：橋式吊車

　　4．作業特點：吊運鋼水包

　　5．事故類型：鋼水包墜落

　　6．事故危險程度：1人死亡，1人重傷，直接經濟損失12萬元

　　二、事故過程簡介

　　1999年6月，某鋼鐵廠轉爐分廠的指揮工甲指揮額定起重量為75t的橋式吊車（履帶起重機）起吊盛滿鋼水的鋼水包。當鋼水包上升約1m時，鋼水包突然墜落，使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操作室，使鋼水倒出七八噸，引起大火。站在操作室門口的甲乙丙丁見狀立即離開。當消防隊到現場滅火后，發現在操作室內的戊被燒傷，搶救無效后死亡，司機也被灼傷，直接經濟損失12萬元。

　　三、事故原因

　　1．直接原因

　　隨車起重機起升機構卷揚機開式齒輪脫落，造成卷筒反轉導致鋼水包墜落。

　　2．間接原因

　　開式齒輪未按訂貨要求的重級制設計制造，制造廠將起升系統按中級制配套。齒輪軸承支座強度不足，支腿焊接質量不符合安全要求；制造廠在組裝軸承時，未按規定認真加潤滑油，安裝中未檢查運轉潤滑狀況，引起軸承損壞，致使軸承的一個支承水平變形30mm，另一支承焊縫脫落，支撐面板下陷9mm，使開式齒輪中心距拉開40mm，造成大小齒輪脫離。起重機安裝后未經檢驗驗收便投入使用，使設備有缺陷未被發現。鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門。

　　3．主要原因

　　起升機構開式齒輪設計制造級別低，制造加工質量差；組裝軸承時，未按規定認真加油潤滑，引起軸承損壞，嚙合齒輪脫落。

　　四、事故結論

　　設計制造單位未按訂貨協議要求的重量級制設計制造開式齒輪，而是按中級制配套；制造廠焊接加工質量差，組裝軸承時，未按規定認真加潤滑，加速軸承損壞，導致大小齒輪完全脫落，卷筒反轉，造成鋼水包墜落事故。

　　五、事故預防措施

　　①吊車設計制造必須符合安全技術規范的規定，必須滿足訂貨協議的要求。

　　②吊車安裝后應按規定進行驗收檢驗。

　　③起重設備鋼包車操作室應設安全門。

　　④應進行經常性的檢查維護，發現異常情況及時處理。