一、事故發生單位概況

　　華瑞煤焦化工有限公司（以下簡稱華瑞公司），成立于2005年6月27日，注冊資金4700萬元，注冊號碼130322000001275，公司性質有限責任公司（自然人獨資），法定代表人郭勝華。發證時間為2005年6月27日，有效期限期2035年6月27日，組織機構代碼為77618553-2，公司地址昌黎縣安山鎮萬莊村南。公司現有職工195人，設有安檢處，處長2人，安全管理人員3人，經營范圍：許可經營項目蒽、輕油、洗油、萘、煤焦瀝青雜酚生產銷售等，總經理強兆均，負責該公司全面工作，主要負責人、安全管理人員等相關資格證齊全有效。安全生產許可證號(冀)WH安許證字[2012]030051，有效期限為2012年05月27日至2015年05月26日。

　　二、事故發生經過及救援情況

　　（一）事故發生經過。

　　4月25日8時，華瑞公司維修副部長羅廣柱召開班前會議安排萬占一、羅吉祥、白保臣等7名機修人員對公司瀝青高位槽煙氣回收管道進行維修。會后，7名維修人員先對與煙氣回收管道連接的法蘭進行拆解，并對作業部位煙氣管道用蒸汽進行了吹掃。11時左右吊車就位后對瀝青成型機煙氣回收管道完成吊裝準備工作，此時維修人員萬占一、羅吉祥（上述兩人為焊工，有特種作業證）、白保臣（機修工）蹬上瀝青高位槽（距地面8米）頂部，對瀝青成型機煙氣回收管道與主工藝管道連接部位進行氣割拆離，萬占一動火切割，羅吉祥用蒸汽管道吹掃切割口防止管道壁燃燒，白保臣在協助吊車掛好吊鉤后在一邊觀看，11時10分作業點下方的3號高位槽內突然爆燃，將3號槽罐頂鐵板扯裂并延煙氣回收管道引燃150米外閃蒸油罐。白保臣被拋起距罐頂3米后落回地面瀝青冷卻池邊，萬占一和羅吉祥被罐頂的護欄攔住，先后順瀝青成型機煙氣回收管道逃離現場。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發生后，華瑞公司安監部副部長閆愛武經請示公司領導及時宣布啟動事故處置應急救援預案，并立即帶領公司內部消防隊員趕到引燃的閃蒸油罐將火撲滅，控制事故的進一步蔓延，并將3號瀝青高位槽的火撲滅。維修副部長羅廣柱帶領作業人員李中坤、王佳宇等人將傷員及氣割設備抬至安全地帶并聯系公司車輛、在攙扶傷員過程中，王佳宇被高位槽燃燒煙霧嗆傷了喉嚨，羅廣柱撥打了120急救中心電話求援，而后華瑞公司用面包車將傷員送往縣人民醫院途中與120急救車相遇后，將傷員轉至急救車上后送往醫院救治，白保臣經搶救無效于4月25日13時死亡；羅吉祥重傷已轉至解放軍301醫院救治，目前正在進行康復治療；王佳宇經醫院進行簡單處理后回家休養。

　　（三）事故上報情況。

　　事故發生后，華瑞公司于4月25日12時向縣安全生產監督管理局上報了事故情況。昌黎縣安全生產監督管理局接到事故報告后，及時向秦皇島市安全生產監督管理局和昌黎縣人民政府進行了報告。

　　三、事故發生原因和性質

　　（一）直接原因。

　　瀝青煙氣管道盲板加裝位置不恰當，導致動火作業點相關的3號高位槽未與焦油工段切斷。當對煙氣管道進行氣割作業時，有火花飛濺到有爆炸性混合氣體的3號高位槽內，引發爆燃。

　　（二）間接原因。

　　1、動火作業人員未嚴格落實《化學品生產單位高處作業安全規范》、《化學品生產單位動火作業安全規范》，未辦理與此次作業相關作業證。

　　2、企業安全培訓教育工作落實不到位，職工安全意識淡薄，對作業現場存在的危險性認識不足，未嚴格遵守操作規程，存在習慣性違章違規行為。

　　3、動火證審批把關不嚴格。對《動火作業證》中規定的安全措施未落實到位，未對作業現場進行認真檢查核實。

　　4、現場指揮人員、技術人員作業現場安全管理工作不到位，企業對維修作業現場的安全管理檢查不到位，作業中存在的安全隱患沒有及時發現。

　　（三）事故性質。

　　事故調查組通過調查分析，認定本次事故為違規進行動火作業引發的一般生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　（一）建議由企業內部處理的責任人員。

　　1.羅吉祥，男，漢族，華瑞公司機修工，作為特種作業人員，在動火作業前雖然手持蒸汽管負責吹掃，但在不具備動火條件的作業現場，未阻止萬占一實施動火作業，對事故發生負直接責任。建議華瑞公司依據企業有關規定給予經濟處罰，并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

　　2.羅廣柱，男，漢族，華瑞公司工程維修副部長，負責公司檢修維修工作和對所屬機修工人的教育培訓工作。作為作業現場指揮人員，私自改動動火作業點，且未采取有效的安全防護措施，對所屬機修工人日常安全教育不到位，對事故的發生負主要責任。建議華瑞公司依據企業有關規定給予經濟處罰，并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

　　3.趙永強，男，漢族，華瑞公司安全員，負責本次動火作業的作業票開據。作業現場安全隱患沒有排查到位，安全措施沒有認真把關，對事故的發生負主要責任。建議華瑞公司依據企業有關規定給予經濟處罰，并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

　　4.范永德，男，漢族，華瑞公司總工，負責生產、技術、維修工作，未履行公司總工崗位職責，對事故的發生負重要責任。建議華瑞公司依據企業有關規定給予經濟處罰，撤銷總工職務，并報昌黎縣安全生產監督管理局備案。

　　（二）建議給予行政處罰的責任人員。

　　5.萬占一，男，漢族，華瑞公司電焊工，動火作業中未嚴格執行動火作業操作規程，無視作業現場危害因素引發本次事故，對事故的發生負有直接責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定建議由發證機關吊銷其萬占一特種作業操作證。

　　6.強兆均，華瑞公司總經理，負責公司全面工作，對事故的發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由昌黎縣安全生產監督管理局對其處以上年度收入30%的罰款，即人民幣1.8萬元。

　　（三）建議對事故責任單位的行政處罰。

　　7. 華瑞公司。企業安全生產管理制度不落實，特種作業人員安全意識淡薄。現場作業安全管理不到位，隱患排查治理工作落實不到位，未及時消除事故隱患，對事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1款之規定，建議由昌黎縣安全生產監督管理局對其處以罰款人民幣15萬元的行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　1、企業應認真吸取本次事故教訓，嚴格執行《化學品生產單位動火作業安全規范》。嚴格一點一證制度，動火過程中作業點改動必須及時補開作業證，嚴禁私自增加和改動作業點。

　　2、嚴格落實企業安全培訓教育工作，由其是班組的日常安全教育培訓，對作業現場的危險因素辨識和作業中的遵章守紀教育。在進行危險作業前，單位主管安全技術的領導應組織所有參加危險作業的人員，進行作業風險分析和評估。

　　3、按照《化學品生產單位動火作業安全規范》的要求，單位主管安全部門在開據動火證前應對作業現場所采取的技術措施、安全防范措施、個人防護用品的佩戴及應急救援措施進行嚴格把關。

　　4、嚴格在作業過程中，企業現場指揮人員、技術人員現場監督工作，隨時觀測動態作業現場的安全因素變化，隨時采取有效的安全防范措施。