一、事故單位概況及死者情況
宣化鋼鐵集團有限責任公司位于張家口市宣化區，公司下屬焦化、煉鐵、煉鋼、軋鋼、動力、檢修等10個鋼鐵主體生產廠。宣鋼檢修公司，是宣鋼公司為適應設備大型化，發揮資源優勢，于2009年3月集中原各生產廠的檢修力量組建的宣鋼二級單位。主要負責宣鋼煉鐵廠、物流公司、焦化廠、兩個鋼軋廠的軋鋼系統、小型軋鋼廠等系統的設備維護檢修工作。宣鋼檢修公司現有職工1711人，設綜合辦公室、檢修科、技術科、生產科和安全管理科等5個管理科室。共有10個檢修車間：負責儲料場、燒結、球團區域設備檢修的檢修一車間和電控一車間，負責焦化廠區域設備檢修的檢修二車間和電控二車間，負責高爐系統設備檢修的檢修三車間和電控三車間，負責東區軋鋼系統設備檢修的檢修四車間和電控四車間，負責小型軋鋼廠設備檢修的機電車間，負責軋輥加工和部分電機修理的機制車間。
死者情況：
劉志堅，男，1963年9月出生，漢族，初中文化，1980年12月參加工作，氣焊工，本工種工齡31年。現住址：宣化區順城街31號樓2單元202室。
二、事故發生經過及搶救情況
2013年11月4日，按檢修公司檢三車間工作計劃，檢三車間沖渣一組負責更換2#高爐沖渣北場201皮帶尾輪。8時班組召開班前會，組長李軍峰安排黃繼哲、劉志堅、高偉、任翔、武平等6人負責更換201皮帶尾輪。8時30左右，李軍峰、任翔、武平3人去車間材料組準備檢修工具，黃繼哲、劉志堅、高偉3人先到達作業現場，同時到達現場的吊車司機張英山開始支吊車做起吊前的準備工作。黃繼哲、高偉2人協同揭開了廠房一層吊裝孔的一塊蓋板后，吊車司機目視確認從門內伸進吊車吊臂吊裝高度不夠，需將二層吊裝孔西數第三、四塊蓋板揭開，吊車吊臂從二層的窗戶伸進作業。黃繼哲、高偉上到二層平臺，二人先將西數第三塊蓋板揭掉，放在第二塊蓋板上。約8時50分，黃、高二人準備揭掉西數第四塊蓋板時，劉志堅從一層上到二層平臺作業處,幫助揭西數第四塊蓋板。劉志堅站在吊裝孔北側，黃繼哲站在吊裝孔南側，劉志堅右手扶樓梯欄桿，左手抓蓋板提手，揭了一下沒有揭動，高偉轉身準備去找撬棍，這時劉志堅、黃繼哲又試著揭蓋板，蓋板被揭開，由于用力過猛，劉志堅身體失去平衡，從揭開的蓋板處墜落至皮帶通廊地面（落差6.30米）。見此情形，黃繼哲立即打電話給組長李軍峰，爾后和高偉快速跑到地下墜落點一起對劉志堅進行急救。約9時左右，李軍峰打電話給車間主任王利山，王利山馬上趕到現場并立即電話報告給檢修公司安全科長肖世富及副經理李建峰。9時10分李建峰趕到現場，大伙一起將傷者劉志堅抬到車上立即送往宣鋼醫院進行搶救，經搶救無效，于9時30分左右死亡。
三、事故原因及性質
（一）直接原因。
違章操作。劉志堅在高處作業時，未按規定系好安全帶，由于用力過猛，不慎失足，發生高處墜落事故。
�。ǘ╅g接原因。
1、勞動組織不合理。在高處揭蓋板作業時，沒有采取省時、省力、安全可靠的吊車進行揭蓋作業，而是采用費時、費力、且危險性較大的人工方法，致使事故發生。
2、安全培訓教育不到位。職工安全意識淡薄，對作業現場存在的危險性認識不足，嚴格遵守操作規程的意識差，存在習慣性違章行為。
3、安全管理不到位。一是班組《三級作業安全確認審批表》中未對檢修高處作業應采取的安全措施進行具體安排，對現場習慣性違章行為沒有及時制止和糾正；二是車間審批把關不嚴格。對班組《三級作業安全確認審批表》中的安全措施不具體的問題未及時糾正，沒有安排專人進行現場監督；三是安全管理制度不落實。未認真落實《宣鋼公司四級作業安全確認管理辦法》中 “三級作業應由車間領導到現場組織對安全措施的落實情況和現場作業情況進行確認”的規定。
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根據以上事故原因分析，調查組認為這是一起由于違章作業，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。
四、對事故責任人及事故單位的處理建議
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1、劉志堅，檢修公司檢三車間沖渣一組氣焊工。在高處進行揭蓋板作業時，違規不系安全帶，對本起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、黃繼哲，檢修公司檢三車間沖渣一組副組長。勞動組織不合理，對本組工人違章行為沒有進行及時制止和糾正，對本起事故發生負主要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予留用察看一年處分。
3、李軍峰，檢修公司檢三車間沖渣一組組長。班組安全管理不到位，現場作業安全措施不到位，工作失職，對本起事故發生負重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
4、裴永春，檢修公司檢三車間安全員。職工安全教育培訓不到位，未到作業現場實施安全檢查，對班組《三級作業安全確認審批表》中的安全措施不具體的問題未及時糾正，對本起事故發生負重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予其行政記大過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
5、紀興國, 檢修公司檢三車間車間副主任。主管1#、2#高爐檢修工作。未到現場組織對安全措施的落實情況和現場作業情況進行確認，對本次檢修工作組織不合理負有一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
6、王利山，檢修公司檢三車間車間主任，為車間安全生產第一責任人。貫徹落實公司有關規章制度不力，未到現場組織對安全措施的落實情況和現場作業情況進行確認，對本起事故發生負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
7、彭曙光，檢修公司檢三車間車間支部書記。職工遵章守紀教育不到位，對本起事故發生負有領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
8、李克新，檢修公司檢修科長。對車間三級作業組織檢查督導不到位，專業管理不到位，未能及時發現和消除安全隱患，對本起事故發生負有一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
9、肖世富，檢修公司安全科長。未認真履行安全管理職責，對本單位職工未嚴格執行安全生產管理制度情況監督檢查不到位，對本起事故發生負一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，建議宣鋼公司給予警告處分，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
10、梁國欣，檢修公司副經理。分管檢修工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發生負一定責任。建議宣鋼公司給予其誡勉談話，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
11、李建峰，檢修公司副經理。分管安全工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發生負一定責任。建議宣鋼公司給予其誡勉談話，并依據企業內部獎懲辦法給予經濟處罰。
12、郭尚海，檢修公司經理。作為檢修公司安全生產第一責任人，履行安全生產管理職責不到位，對本起事故發生負領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局處上年收入30%的罰款，計25049元。
13、李建石，檢修公司黨委書記。分管黨群工作。對公司職工思想教育工作不到位，對本起事故發生負領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，由張家口市安監局處上年收入30%的罰款，計23564元。
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宣鋼檢修公司沒有認真落實安全管理制度，職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，對本起事故負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由張家口市安監局對宣鋼公司行政罰款10萬元。
五、事故防范和整改措施
�。ㄒ唬┬摴疽J真吸取本起事故教訓，舉一反三，立即在全公司開展徹底的“三項制度”落實情況大檢查，及時發現和糾正存在的問題，確保各級責任、制度、規程嚴格落實到位，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。
（二）宣鋼公司要進一步加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，認真開展反“三違”活動，加大“三違”監督檢查力度，增強廣大員工的安全意識和遵章守紀的自覺性，提高職工安全聯保的實效性。
�。ㄈ┬摴疽M一步加強作業現場安全管理，嚴格落實各項安全操作規程，尤其要強化對檢修作業過程中的安全管理，克服”抓大放小”的麻痹思想,做好檢修作業危險性分析，制定切實可行的作業方案和安全防范措施，明確相關責任人,嚴格執行好作業審批，做好現場督導檢查和安全確認，真正做到安全工作與生產作業“五同時”（計劃、布置、檢查、總結、評比），確保作業安全。