一、事故單位概況及死者情況
宣化鋼鐵集團有限責任公司位于張家口市宣化區(qū)，公司下屬焦化、煉鐵、煉鋼、軋鋼、動力、檢修等10個鋼鐵主體生產(chǎn)廠。宣鋼檢修公司，是宣鋼公司為適應設備大型化，發(fā)揮資源優(yōu)勢，于2009年3月集中原各生產(chǎn)廠的檢修力量組建的宣鋼二級單位。主要負責宣鋼煉鐵廠、物流公司、焦化廠、兩個鋼軋廠的軋鋼系統(tǒng)、小型軋鋼廠等系統(tǒng)的設備維護檢修工作。宣鋼檢修公司現(xiàn)有職工1711人，設綜合辦公室、檢修科、技術(shù)科、生產(chǎn)科和安全管理科等5個管理科室。共有10個檢修車間：負責儲料場、燒結(jié)、球團區(qū)域設備檢修的檢修一車間和電控一車間，負責焦化廠區(qū)域設備檢修的檢修二車間和電控二車間，負責高爐系統(tǒng)設備檢修的檢修三車間和電控三車間，負責東區(qū)軋鋼系統(tǒng)設備檢修的檢修四車間和電控四車間，負責小型軋鋼廠設備檢修的機電車間，負責軋輥加工和部分電機修理的機制車間。
死者情況：
劉志堅，男，1963年9月出生，漢族，初中文化，1980年12月參加工作，氣焊工，本工種工齡31年。現(xiàn)住址：宣化區(qū)順城街31號樓2單元202室。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
2013年11月4日，按檢修公司檢三車間工作計劃，檢三車間沖渣一組負責更換2#高爐沖渣北場201皮帶尾輪。8時班組召開班前會，組長李軍峰安排黃繼哲、劉志堅、高偉、任翔、武平等6人負責更換201皮帶尾輪。8時30左右，李軍峰、任翔、武平3人去車間材料組準備檢修工具，黃繼哲、劉志堅、高偉3人先到達作業(yè)現(xiàn)場，同時到達現(xiàn)場的吊車司機張英山開始支吊車做起吊前的準備工作。黃繼哲、高偉2人協(xié)同揭開了廠房一層吊裝孔的一塊蓋板后，吊車司機目視確認從門內(nèi)伸進吊車吊臂吊裝高度不夠，需將二層吊裝孔西數(shù)第三、四塊蓋板揭開，吊車吊臂從二層的窗戶伸進作業(yè)。黃繼哲、高偉上到二層平臺，二人先將西數(shù)第三塊蓋板揭掉，放在第二塊蓋板上。約8時50分，黃、高二人準備揭掉西數(shù)第四塊蓋板時，劉志堅從一層上到二層平臺作業(yè)處,幫助揭西數(shù)第四塊蓋板。劉志堅站在吊裝孔北側(cè)，黃繼哲站在吊裝孔南側(cè)，劉志堅右手扶樓梯欄桿，左手抓蓋板提手，揭了一下沒有揭動，高偉轉(zhuǎn)身準備去找撬棍，這時劉志堅、黃繼哲又試著揭蓋板，蓋板被揭開，由于用力過猛，劉志堅身體失去平衡，從揭開的蓋板處墜落至皮帶通廊地面（落差6.30米）。見此情形，黃繼哲立即打電話給組長李軍峰，爾后和高偉快速跑到地下墜落點一起對劉志堅進行急救。約9時左右，李軍峰打電話給車間主任王利山，王利山馬上趕到現(xiàn)場并立即電話報告給檢修公司安全科長肖世富及副經(jīng)理李建峰。9時10分李建峰趕到現(xiàn)場，大伙一起將傷者劉志堅抬到車上立即送往宣鋼醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效，于9時30分左右死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
違章操作。劉志堅在高處作業(yè)時，未按規(guī)定系好安全帶，由于用力過猛，不慎失足，發(fā)生高處墜落事故。
（二）間接原因。
1、勞動組織不合理。在高處揭蓋板作業(yè)時，沒有采取省時、省力、安全可靠的吊車進行揭蓋作業(yè)，而是采用費時、費力、且危險性較大的人工方法，致使事故發(fā)生。
2、安全培訓教育不到位。職工安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險性認識不足，嚴格遵守操作規(guī)程的意識差，存在習慣性違章行為。
3、安全管理不到位。一是班組《三級作業(yè)安全確認審批表》中未對檢修高處作業(yè)應采取的安全措施進行具體安排，對現(xiàn)場習慣性違章行為沒有及時制止和糾正；二是車間審批把關(guān)不嚴格。對班組《三級作業(yè)安全確認審批表》中的安全措施不具體的問題未及時糾正，沒有安排專人進行現(xiàn)場監(jiān)督；三是安全管理制度不落實。未認真落實《宣鋼公司四級作業(yè)安全確認管理辦法》中 “三級作業(yè)應由車間領(lǐng)導到現(xiàn)場組織對安全措施的落實情況和現(xiàn)場作業(yè)情況進行確認”的規(guī)定。
（三）事故性質(zhì)。
根據(jù)以上事故原因分析，調(diào)查組認為這是一起由于違章作業(yè)，安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人及事故單位的處理建議
（一）對事故責任人的處理建議。
1、劉志堅，檢修公司檢三車間沖渣一組氣焊工。在高處進行揭蓋板作業(yè)時，違規(guī)不系安全帶，對本起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、黃繼哲，檢修公司檢三車間沖渣一組副組長。勞動組織不合理，對本組工人違章行為沒有進行及時制止和糾正，對本起事故發(fā)生負主要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予留用察看一年處分。
3、李軍峰，檢修公司檢三車間沖渣一組組長。班組安全管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全措施不到位，工作失職，對本起事故發(fā)生負重要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予記大過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
4、裴永春，檢修公司檢三車間安全員。職工安全教育培訓不到位，未到作業(yè)現(xiàn)場實施安全檢查，對班組《三級作業(yè)安全確認審批表》中的安全措施不具體的問題未及時糾正，對本起事故發(fā)生負重要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予其行政記大過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
5、紀興國, 檢修公司檢三車間車間副主任。主管1#、2#高爐檢修工作。未到現(xiàn)場組織對安全措施的落實情況和現(xiàn)場作業(yè)情況進行確認，對本次檢修工作組織不合理負有一定責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
6、王利山，檢修公司檢三車間車間主任，為車間安全生產(chǎn)第一責任人。貫徹落實公司有關(guān)規(guī)章制度不力，未到現(xiàn)場組織對安全措施的落實情況和現(xiàn)場作業(yè)情況進行確認，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
7、彭曙光，檢修公司檢三車間車間支部書記。職工遵章守紀教育不到位，對本起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
8、李克新，檢修公司檢修科長。對車間三級作業(yè)組織檢查督導不到位，專業(yè)管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，對本起事故發(fā)生負有一定責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予警告處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
9、肖世富，檢修公司安全科長。未認真履行安全管理職責，對本單位職工未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度情況監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負一定責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議宣鋼公司給予警告處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
10、梁國欣，檢修公司副經(jīng)理。分管檢修工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發(fā)生負一定責任。建議宣鋼公司給予其誡勉談話，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
11、李建峰，檢修公司副經(jīng)理。分管安全工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發(fā)生負一定責任。建議宣鋼公司給予其誡勉談話，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎懲辦法給予經(jīng)濟處罰。
12、郭尚海，檢修公司經(jīng)理。作為檢修公司安全生產(chǎn)第一責任人，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局處上年收入30%的罰款，計25049元。
13、李建石，檢修公司黨委書記。分管黨群工作。對公司職工思想教育工作不到位，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局處上年收入30%的罰款，計23564元。
（二）對事故單位的處理建議。
宣鋼檢修公司沒有認真落實安全管理制度，職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，對本起事故負有責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局對宣鋼公司行政罰款10萬元。
五、事故防范和整改措施
（一）宣鋼公司要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，立即在全公司開展徹底的“三項制度”落實情況大檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，確保各級責任、制度、規(guī)程嚴格落實到位，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。
（二）宣鋼公司要進一步加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，認真開展反“三違”活動，加大“三違”監(jiān)督檢查力度，增強廣大員工的安全意識和遵章守紀的自覺性，提高職工安全聯(lián)保的實效性。
（三）宣鋼公司要進一步加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，嚴格落實各項安全操作規(guī)程，尤其要強化對檢修作業(yè)過程中的安全管理，克服”抓大放小”的麻痹思想,做好檢修作業(yè)危險性分析，制定切實可行的作業(yè)方案和安全防范措施，明確相關(guān)責任人,嚴格執(zhí)行好作業(yè)審批，做好現(xiàn)場督導檢查和安全確認，真正做到安全工作與生產(chǎn)作業(yè)“五同時”（計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比），確保作業(yè)安全。