一、事故單位基本情況
1、秦皇島利安工貿(mào)有限公司。
利安公司。成立于2008年3月12日，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），公司位于秦皇島市海港區(qū)開灤路5號，注冊資本100萬元，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目（項目中屬于禁止經(jīng)營和許可經(jīng)營的除外）：鋼結(jié)構(gòu)制造；機械零部件加工；其他機械設(shè)備的銷售及租賃；五金交電、建材、鋼材、服裝、鞋帽、日用品、其他化工產(chǎn)品的銷售；清潔服務(wù)；門窗安裝；齒輪、閥門、通風(fēng)機、機床、壓縮機、冶金及礦山機械的安裝、維修等�，F(xiàn)承包河北港口集團港口機械有限公司在秦港股份公司第九分公司的機械維修工程。公司證照齊全，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為130300000019552。公司總經(jīng)理、法人劉利軍，男，漢族，1962年2月出生，高中文化，秦皇島市海港區(qū)人，負(fù)責(zé)利安公司的全面工作。公司現(xiàn)有職工20人，其中專職安全員1人。
2、河北港口集團港口機械有限公司。
港口機械公司。原名為河北港口集團工程技術(shù)有限公司，于2012年11月更名為河北港口集團港口機械有限公司，是以原秦皇島港務(wù)集團機械修造廠為根基組建的河北港口集團投資的全資子公司。其維修中心承包秦港股份公司第九分公司機械維修工程，該公司證照齊全，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號130300000041876，經(jīng)營范圍:橋式起重機、門式起重機、塔式起重機、門座起重機、桅桿起重機、懸臂式起重機的安裝、維修(特種設(shè)備安裝改造維修許可證有效期至2016年1月l4日);門座起重機的制造、(特種設(shè)備制造許可證有效期至2013年8月4日);壓力管道的安裝(特種設(shè)備安裝改造維修許可證有效期至2013年12月30日);對外派遣勞務(wù)(勞務(wù)派遣資質(zhì)許可證有效期至2014年3月4日);計算機的設(shè)計、技術(shù)開發(fā)、安裝、維修;通信終端設(shè)備、電氣設(shè)備安裝、維修;港口設(shè)備的維修、保養(yǎng)及運行服務(wù);電梯銷售及技術(shù)咨詢;空調(diào)制冷設(shè)備的銷售、安裝、維修;計算機網(wǎng)絡(luò)工程;房屋租賃;鋼結(jié)構(gòu)件加工。注冊資金1億元，下設(shè)四個分公司分別為:港機分公司、滄州渤海港務(wù)分公司、曹妃甸分公司、信息分公司，固定資產(chǎn)5411萬元，職工422人，其中專職安全員16人，企業(yè)法人周立興，男，漢族，1964年4月出生，碩士研究生，中共黨員，取得安監(jiān)部門核發(fā)的一般生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人資格證書。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
港口機械公司維修中心承接了秦港股份公司第九分公司R13-1取料機維修項目，R13-1取料機在2013年1月3日取料作業(yè)中，懸臂前段鋼結(jié)構(gòu)折斷，導(dǎo)致取料機頭部驅(qū)動連同斗輪部分墜落、翻倒在作業(yè)煤堆上，導(dǎo)致斗輪裝置、卸料裝置損毀嚴(yán)重。在維修恢復(fù)過程中，由于取料機臂架鋼結(jié)構(gòu)部分焊縫要求探傷，因此，港口機械公司維修中心便把焊縫焊接技術(shù)要求比較高的部分維修項目分包給了外協(xié)單位利安公司；利安公司承攬此維修項目后，派2名維修工負(fù)責(zé)此項工作。1月26日11時40分左右，利安公司維修工人王敬華，在維修平臺翻越取料機臂架頭部鋼結(jié)構(gòu)時，不慎失足，從4米多高的平臺鋼結(jié)構(gòu)臂架上墜落，導(dǎo)致跌落后頭部受傷。
（二）事故救援情況。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時將事故發(fā)生情況上報了港口機械公司安監(jiān)部副部長化羅昊，化羅昊立即將事故發(fā)生情況上報了公司領(lǐng)導(dǎo)和河北港口集團安監(jiān)部；在此同時，港口機械公司總經(jīng)理周立興、安監(jiān)部副部長化羅昊、利安公司經(jīng)理劉立軍和河北港口集團安監(jiān)部等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時驅(qū)車趕到了現(xiàn)場組織救援工作，并啟動事故處置應(yīng)急救援預(yù)案，對事故現(xiàn)場進行了保護。事故現(xiàn)場人員將傷者王敬華抬上在現(xiàn)場的一輛港口機械公司維修中心的后勤保障貨車，送往秦皇島市人民醫(yī)院進行搶救。利安公司法人劉立軍于2013年1月26日11時55分將事故發(fā)生情況上報了秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，傷者王敬華因傷勢過重，于12時50分在秦皇島市人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）人員傷亡情況。
本次事故造成1人死亡。
死者王敬華，男，51歲，電焊工，初中文化，新招工人，身份證號（略），住址：秦皇島市海港區(qū)工人南里17棟。
（二）直接經(jīng)濟損失。
本次事故造成直接經(jīng)濟損失75萬元（包括：事故處置、現(xiàn)場搶救、醫(yī)療費、現(xiàn)場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。
四、事故等級、性質(zhì)和原因
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事故調(diào)查組通過對事故的調(diào)查認(rèn)定，這是一起死亡1人的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
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事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、事故單位材料及對相關(guān)人員的詢問筆錄等綜合分析認(rèn)定：
1、直接原因。
利安公司維修工人安全意識淡薄，在高處作業(yè)中，未采取有效的安全防護措施，未正確佩戴安全防護裝備違章作業(yè)，是造成本起事故發(fā)生的直接原因。
2、間接原因。
⑴利安公司安全教育培訓(xùn)工作不到位。企業(yè)未認(rèn)真落實教育培訓(xùn)制度，沒有按規(guī)定對新入廠工人進行教育培訓(xùn)，更未進行崗前考核。
�、评补景踩芾聿坏轿�。對承攬的維修項目未進行工作計劃部署，對維修作業(yè)人員安全管理缺失，對職工作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對職工違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，導(dǎo)致發(fā)生安全事故。
⑶港口機械公司對承包單位利安公司的安全監(jiān)管工作落實不到位。港口機械公司維修中心未對利安公司高空維修作業(yè)實施有效的安全監(jiān)管，維修作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患和職工違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止，導(dǎo)致發(fā)生安全事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對利安公司有關(guān)人員的處理建議。
1、王敬華,利安公司維修工人。安全意識淡薄，在未采取安全防護措施的情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故，在事故中負(fù)有主要責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2、程傳斌,利安公司專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)公司后勤保障，電焊機等設(shè)備維修工作，并兼職三級教育培訓(xùn)工作等。程傳斌未認(rèn)真落實安全管理職責(zé)，未認(rèn)真按照規(guī)定對新入廠職工進行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致職工安全意識淡薄，違章作業(yè)，在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議按照事故處理“四不放過”原則，由利安公司按照企業(yè)規(guī)定進行處理。
3、劉立軍，利安公司總經(jīng)理、法人。負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（一）項之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處上年度收入（3.84萬元）30%即1.152萬元人民幣的行政處罰。
�。ǘ⿲Ω劭跈C械公司有關(guān)人員的處理建議。
1、張權(quán)，港口機械公司維修中心專職安全員。負(fù)責(zé)維修中心的所有作業(yè)點的安全管理工作。對外協(xié)單位利安公司職工在R13-1取料機維修作業(yè)中的綜合安全監(jiān)管、安全檢查工作落實不到位，在此次事故中負(fù)有綜合監(jiān)管不到位的管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業(yè)規(guī)定進行處理。
2、李國棟，港口機械公司維修中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)維修中心的生產(chǎn)安全管理工作。未組織制定維修項目施工實施方案，對外協(xié)單位利安公司維修人員存在無人管理的問題未能及時發(fā)現(xiàn)，對利安公司承包的取料機焊縫焊接探傷維修工作綜合管理和督導(dǎo)檢查工作落實不到位，在此次事故中負(fù)有綜合監(jiān)管不到位的管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業(yè)規(guī)定進行處理。
3、楊文，港口機械公司維修中心經(jīng)理。負(fù)責(zé)港口機械公司維修中心的全面工作。楊文未組織制定維修項目施工實施方案，未有效督促各作業(yè)隊、班組按照規(guī)定程序作業(yè)，對承包單位利安公司的綜合監(jiān)管工作落實不到位，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業(yè)規(guī)定進行處理。
4、俞進輝，港口機械公司主管生產(chǎn)安全副總經(jīng)理。主要負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)、安全工作，分管維修中心工作。俞進輝未有效督促維修中心做好對分包企業(yè)利安公司的綜合安全監(jiān)管工作，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，在此次事故中負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”原則，由港口機械公司按照企業(yè)規(guī)定進行處理。
5、周立興，港口機械公司總經(jīng)理、法人。負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真督促本單位有關(guān)部門抓好對分包企業(yè)的安全管理，消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（一）項之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處上年度收入（24.3024萬元）30%即7.29072萬元人民幣的行政處罰。
（三）對事故單位的處理建議。
1、對利安公司的處理建議。
利安公司，對取料機維修焊縫焊接探傷維修作業(yè)人員，未實行有效的安全管理，未按規(guī)定對員工進行教育培訓(xùn)和考核，對職工維修作業(yè)中的安全檢查工作落實不到位，職工違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的安全生產(chǎn)事故。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對利安公司處15萬元人民幣的行政處罰。
2、對港口機械公司的處理建議。
港口機械公司，對承包企業(yè)利安公司的作業(yè)現(xiàn)場，沒有實行有效的安全監(jiān)管，對承包單位職工未經(jīng)崗前培訓(xùn)考核上崗作業(yè)和職工違章作業(yè)行為未實施有效的監(jiān)管。建議按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（一）項之規(guī)定，由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對港口機械公司處15萬元人民幣的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
�。ㄒ唬├补尽ＲJ(rèn)真查找事故發(fā)生的原因，從中吸取事故教訓(xùn)，加強企業(yè)的安全管理工作。同時，通過此次事故，讓每一名職工都要提高職工的安全防范意識，舉一反三，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
1、要認(rèn)真履行教育培訓(xùn)制度。按照國家有關(guān)規(guī)定切實做好職工三級安全教育培訓(xùn)工作。認(rèn)真落實班前會制度，強化職工的班前教育，提高職工的安全意識，培養(yǎng)職工遵章守紀(jì)的良好習(xí)慣，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。
2、強化企業(yè)班組管理。配足配強班組長，要求班組長在作業(yè)前、作業(yè)中、作業(yè)后，都要對整個班組的人員作業(yè)情況、工作環(huán)境和設(shè)備、設(shè)施等進行安全檢查，防止職工違章作業(yè)，杜絕由于工作環(huán)境存在安全隱患或由于職工不按規(guī)定佩戴安全防護設(shè)施造成生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
3、加大企業(yè)的安全檢查力度。認(rèn)真落實企業(yè)的安全檢查制度，及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)職工的違章行為。在維修作業(yè)前一定要做好安全評估，告知作業(yè)中存在的安全隱患，采取安全保護措施，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)，防止安全事故的發(fā)生。
�。ǘ└劭跈C械公司。要認(rèn)真查找事故發(fā)生的原因，從中吸取事故教訓(xùn)，加強企業(yè)的安全管理和對外協(xié)單位的監(jiān)管工作。同時，通過此次事故，讓每一名職工都要提高職工的安全防范意識，舉一反三，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
1、要加強對維修中心承包維修工程項目的管理，對發(fā)包的工程嚴(yán)格按照協(xié)議要求，做好各自的管理工作。加強對承包單位的安全監(jiān)管，特別要做好對臨時維修作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管工作，杜絕新員工未經(jīng)三級安全教育培訓(xùn)和考核上崗作業(yè)情況的出現(xiàn)，防止發(fā)生安全生產(chǎn)事故。
2、督促維修項目承包企業(yè)制定項目施工方案，并認(rèn)真組織實施，切實建立健全安全防護措施，全力督促檢查落實到位，防止事故發(fā)生。