一、案例背景
2007年8月13日，湖南省鳳凰縣堤溪沱江大橋在施工過程中發(fā)生坍塌事故，造成64人死亡、4人重傷、18人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬元。堤溪沱江大橋全長(zhǎng)328.45 m，橋面寬13 m，橋墩高33 m，設(shè)39／6縱坡，橋型為4孔65 m跨徑等截面懸鏈線空腹式無鉸拱橋，且為連拱石橋。
2007年8月13日，堤溪沱江大橋施工現(xiàn)場(chǎng)7支施工隊(duì)、15名施工人員正在進(jìn)行1～3號(hào)孔主拱圈支架拆除和橋面砌石、填平等作業(yè)。施工過程中，隨著拱上荷載的不斷增加，1號(hào)孔拱圈受力較大的多個(gè)斷面逐漸接近和達(dá)到極限強(qiáng)度，出現(xiàn)開裂、掉渣，接著掉下石塊。最先達(dá)到完全破壞狀態(tài)的O號(hào)橋臺(tái)側(cè)2號(hào)腹拱下方的主拱斷面裂縫不斷張大下沉，下沉量最大的斷面右側(cè)拱段(1號(hào)墩側(cè))帶著2號(hào)橫墻向O號(hào)臺(tái)側(cè)傾倒，通過2號(hào)腹拱擠壓1號(hào)腹拱，因1號(hào)腹拱為三鉸拱，承受擠壓能力最低而迅速破壞下塌。受連拱效應(yīng)影響，整個(gè)大橋迅速向O號(hào)臺(tái)方向坍塌，坍塌過程持續(xù)了大約30s。
根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：建設(shè)單位工程部長(zhǎng)、施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、標(biāo)段承包人等24名責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；施工單位董事長(zhǎng)、建設(shè)單位負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總工程師等33名責(zé)任人受到相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分；建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位分別受到罰款、吊銷安全生產(chǎn)許可證、暫扣工程監(jiān)理證書等行政處罰；責(zé)成湖南省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。
二、原因分析
1．直接原因
堤溪沱江大橋主拱圈砌筑材料不滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度。隨著拱上施工荷載的不斷增加，造成1號(hào)孔主拱圈靠近O號(hào)橋臺(tái)一側(cè)拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而崩塌，受連拱效應(yīng)影響最終導(dǎo)致整座橋坍塌。
2．間接原因
(1)建設(shè)單位嚴(yán)重違反建設(shè)工程管理的有關(guān)規(guī)定，項(xiàng)目管理混亂。一是對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量不符合規(guī)范、施工材料不符合要求等問題，未認(rèn)真督促整改。二是未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意，擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案，且盲目倒排工期趕進(jìn)度、越權(quán)指揮施工。三是未能加強(qiáng)對(duì)工程施工、監(jiān)理、安全等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的施工人員未經(jīng)培訓(xùn)、監(jiān)理人員資格不合要求等問題未督促整改。四是企業(yè)主管部門和主要領(lǐng)導(dǎo)不能正確履行職責(zé)，疏于監(jiān)督管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改工程存在的重大質(zhì)量和安全隱患。
(2)施工單位嚴(yán)重違反有關(guān)橋梁建設(shè)的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，施工質(zhì)量控制不力，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是項(xiàng)目經(jīng)理部未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意，擅自與業(yè)主單位商議變更原主拱圈施工方案，并且未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求的主拱圈砌筑方式進(jìn)行施工。二是項(xiàng)目經(jīng)理部未配備專職質(zhì)量監(jiān)督員和安全員，未認(rèn)真落實(shí)整改監(jiān)理單位多次指出的嚴(yán)重工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)隱患；主拱圈施工不符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求的質(zhì)量問題突出；主拱圈施工各環(huán)在不同溫度無序合龍，造成拱圈內(nèi)產(chǎn)生附加的永存的溫度應(yīng)力，削弱了拱圈強(qiáng)度。三是項(xiàng)目經(jīng)理部為搶工期，連續(xù)施工主拱圈、橫墻、腹拱、側(cè)墻，在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開始落架施工作業(yè)，降低了砌體的整體性和強(qiáng)度。四是項(xiàng)目經(jīng)理部技術(shù)力量薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。五是項(xiàng)目經(jīng)理部的直屬上級(jí)單位未按規(guī)定履行質(zhì)量和安全管理職責(zé)。六是施工單位對(duì)工程施工安全質(zhì)量工作監(jiān)管不力。
(3)監(jiān)理單位違反有關(guān)規(guī)定，未能依法履行工程監(jiān)理職責(zé)。一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理對(duì)施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，未予以堅(jiān)決制止。在主拱圈施工關(guān)鍵階段，監(jiān)理人員投入不足，有關(guān)監(jiān)理人員對(duì)發(fā)現(xiàn)施工質(zhì)量問題督促整改不力。不僅未向有關(guān)主管部門報(bào)告，還在主拱圈砌筑完成但拱圈強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下，即在驗(yàn)收砌體質(zhì)檢表、檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單、施工過程質(zhì)檢記錄表上簽字驗(yàn)收合格。二是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理管理不力。派駐現(xiàn)場(chǎng)的技術(shù)人員不足，半數(shù)監(jiān)理人員不具備執(zhí)業(yè)資格。對(duì)駐場(chǎng)監(jiān)理人員頻繁更換，不能保證大橋監(jiān)理工作的連續(xù)性。
(4)承擔(dān)設(shè)計(jì)和勘察任務(wù)的設(shè)計(jì)院，工作不到位。一是違規(guī)將地質(zhì)勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人。二是前期地質(zhì)勘察工作不細(xì)，設(shè)計(jì)深度不夠。三是施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)服務(wù)不到位，設(shè)計(jì)交底不夠。
(5)有關(guān)主管部門和監(jiān)管部門對(duì)該工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職、指導(dǎo)不力。一是當(dāng)質(zhì)量監(jiān)督部門工作嚴(yán)重失職，未制訂質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃，未落實(shí)重點(diǎn)工程質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任人。對(duì)施工方、監(jiān)理方從業(yè)人員培訓(xùn)和上崗資格情況監(jiān)督不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量和安全隱患，未依法責(zé)令停工整改，也未向有關(guān)主管部門報(bào)告。二是省質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)當(dāng)?shù)刭|(zhì)量監(jiān)督部門業(yè)務(wù)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)工程建設(shè)中存在的管理混亂、施工質(zhì)量差、存在安全隱患等問題失察。
(6)州、縣兩級(jí)政府和有關(guān)部門及省有關(guān)部門對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力，對(duì)下屬單位要求不嚴(yán)，管理不到位。一是當(dāng)?shù)亟煌ㄖ鞴懿块T違規(guī)辦理工程建設(shè)項(xiàng)目在申報(bào)、立項(xiàng)期間的手續(xù)和相關(guān)文件。二是該縣政府在解決工程征遷問題、保障施工措施不力，致使工期拖延，開工后為趕進(jìn)度，壓縮工期。三是當(dāng)?shù)卣诠こ探ㄔO(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批過程中，違反基本建設(shè)程序和招投標(biāo)法的規(guī)定。對(duì)工程建設(shè)項(xiàng)目多次嚴(yán)重阻工、拖延工期及施工保護(hù)措施督促解決不力，盲目趕工期，又對(duì)后期實(shí)施工作監(jiān)督檢查不到位。四是湖南省交通廳履行工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力。違規(guī)委托設(shè)計(jì)單位編制勘察設(shè)計(jì)文件；違規(guī)批準(zhǔn)項(xiàng)目開工報(bào)告；對(duì)省質(zhì)監(jiān)站、公路局管理不力，督促檢查不到位；對(duì)工程建設(shè)中存在的重大質(zhì)量和安全隱患失察。
三、事故教訓(xùn)
這是一起由于擅自變更施工方案而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。這起事故的發(fā)生，暴露了該項(xiàng)目的建設(shè)、施工、監(jiān)理單位等相關(guān)責(zé)任主體不認(rèn)真履行相關(guān)的安全責(zé)任和義務(wù)，沒有按照國(guó)家法律法規(guī)和工程建設(shè)的質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程等進(jìn)行建設(shè)施工。企業(yè)負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員法制意識(shí)淡薄、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。我們應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，做好以下幾方面的工作：
1．工程建設(shè)參建各方應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)建筑法》等法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)安全和質(zhì)量教育培訓(xùn)等基礎(chǔ)工作，加強(qiáng)隱患排查和日常監(jiān)管，強(qiáng)化責(zé)任追究，建立事故防范長(zhǎng)效機(jī)制，控制和減少傷亡事故的發(fā)生。
2．明確甲方主體責(zé)任。建設(shè)單位作為建設(shè)工程主體之一，也應(yīng)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一方面要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化安全和質(zhì)量法制意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和技術(shù)質(zhì)量規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)。另一方面要建立有效的安全質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，通過全面協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位，切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量和安全工作。
3.強(qiáng)化施工技術(shù)管理。施工單位要嚴(yán)格按照施工規(guī)范和設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，不得任意變更；要加強(qiáng)技術(shù)管理，編制詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì)方案、質(zhì)量控制措施、安全防范措施；加大技術(shù)培訓(xùn)力度，提高施工人員素質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)原材料選擇、砌筑工藝、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
4.重點(diǎn)強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)。監(jiān)理單位要切實(shí)提高監(jiān)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)質(zhì)量和安全法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)原材料質(zhì)量、工程項(xiàng)目施工關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序的質(zhì)量控制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量和安全問題要堅(jiān)決糾正并督促整改。
5.加強(qiáng)技術(shù)服務(wù)與支持。設(shè)計(jì)單位要認(rèn)真執(zhí)行勘察設(shè)計(jì)規(guī)程和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)設(shè)計(jì)后續(xù)服務(wù)和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，要扎實(shí)做好工程地質(zhì)勘察工作，對(duì)關(guān)鍵工序的施工要進(jìn)行細(xì)致的技術(shù)交底。
6.嚴(yán)格依法行政。地方政府和主管部門要堅(jiān)持“安全發(fā)展”的原則，充分考慮工程項(xiàng)目的安全可靠性，要科學(xué)的組織和安排工期，堅(jiān)決糾正憑主觀臆斷，倒排工期搶進(jìn)度的行為，依法履行職責(zé)，杜絕違章指揮；加強(qiáng)對(duì)工程招投標(biāo)的管理，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)人，規(guī)范建設(shè)市場(chǎng)秩序，強(qiáng)化對(duì)重大基礎(chǔ)設(shè)施的隱患排查和專項(xiàng)整治，強(qiáng)化日常安全監(jiān)管。