一、事故經過

    1996年7月17日，某有機化工廠烏洛托品車間因原料不足停產。經集團公司領導同意，廠部研究確定借停產之機進行粗甲醇直接加工甲醛的技術改造。7月30日15時30分左右，在精甲醇計量槽溢流管上安焊閥門。精甲醇計量槽（直徑3.5米，高4米，厚8毫米）內存甲醇10.5噸，約占槽體容積的2/3。當時，距溢流管左側0.6米處有一進料管，上端與計量槽上部空間相連，連接法蘭沒有盲板，下端距地面40厘米處進料閥門被拆除，該管敞口與大氣相通。精甲醇計量槽頂部有一阻燃器，在當時35度氣溫條件下，槽內甲醇揮發與空氣匯流，形成爆炸混合物。當對溢流管閥門連接法蘭與溢流管對接焊口（距進料管敞口上方1.5米）進行焊接時，電火花四濺，掉落在進料管敞口處，引燃了甲醇計量槽內的爆炸物，隨著一聲巨響，計量槽槽體與槽底分開，槽體騰空飛起，落在正西方80余米處，槽頂一側陷入地下1.2米。槽內甲醇四濺，形成一片大火，火焰高達15米。兩名焊工當場因爆炸、灼燒致死，在場另有11名職工被送往醫院，其中6人搶救無效死亡。在現場救火過程中，有1人因泡沫滅火器底部銹蝕嚴重而發生爆炸，滅火器筒體升空，擊中操作者下頜部致死。共有9人死亡，5人受傷。

     二、評析

     這是一起違章指揮、違章作業造成的重大死亡事故。在進行焊接作業前，沒有與甲醇計量槽完全隔絕，進料敞口與大氣相通造成空氣匯流，達到爆炸極限；有機化工廠屬于易燃易爆區域，為一級動火，但沒有執行有關動火規定進行電焊作業，電焊火花引燃進料管口的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。安全管理混亂是造成事故的主要原因。在甲醇技術改造項目中，沒有施工技術方案和相應的安全技術措施；沒有執行一級動火項目規定，擅自下放動火批準權限，動火管理失控；焊接現場沒有組織監護措施。領導安全意識淡薄是造成事故的重要原因。根據化工行業《安全管理標準》規定，企業須按3-5‰比例配備安全管理人員，百人以上車間應設專職安全人員，但有機化工廠沒有設安全科室和專職安全管理人員，安全措施不落實；沒有按規定對職工進行教育培訓，職工安全素質差（溢流管上下兩頭都是法蘭螺絲聯接，如把兩頭螺絲卸下，把溢流管搬到非禁火區焊接，完全可以避免事故的發生）。