引言

    2003年9月13日，某聚氯乙烯廠在進行秋季檢修工作中，發生一起聚合工段脫鹽水罐閃爆事故，致1人死亡，教訓十分深刻。

經過

    2003年9月13日12時25分許，該聚氯乙烯廠成品車間聚合工段技術員會同機修廠檢三車間鉚焊工段2名焊工，按照秋季檢修計劃前往聚合廠房內干活。3人來到聚合廠房后，1人去聚合工段休息室取電焊帽子，1 人去鉚焊工段取焊把線（準備加長用）。此時現場僅有的另1名焊工，自行登上距地面4.6m高的聚合工段脫鹽水罐頂部，對脫鹽水罐回流管“砂眼”進行補焊時，由于脫鹽水罐突然閃爆變形，導致他從4.6m高罐頂處震落地上，經送醫院搶救無效死亡。
 
原因

    （1） 聚合工段秋季檢修工作計劃共6項，脫鹽水罐回流管“砂眼”補焊工作為最后一項。聚合工段技術員和機修廠2名焊工在確認所有工作內容和工作地點細節后，便到現場干活，上午干了一部分，吃完午飯后，3人急著趕進度，直接趕到現場干活。事故主要責任責（已死亡）在另2人均離開現場、無人監護的情況下，未采取任何安全防范措施（沒系安全帶，安全帽未系牢，未搭設安全防護網），自行登上高4.6m的脫鹽水罐進行違章動火作業，由于氯乙烯聚合脫鹽水罐內串入了可然氣體，動火時發生閃爆，罐體變形，將其震落在地面，造成死亡事故。

    （2） 事故發生前，聚氯乙烯成品車間在安排秋季檢修計劃項目時，對聚合工作脫鹽水罐回流管串入氯乙烯單體情況沒有及時發現，沒有做到對所有檢修裝置的徹底置換和化驗分析，導致脫鹽水罐在動火時閃爆引起罐體變形，發生跌落事故。

    （3） 按照“秋季檢修計劃”和“檢修安全規定”，凡動火部位置必須徹底置換化驗分析合格后，憑動火作業證方能進行動火作業。本次事故的3名責任人按計劃，中午飯后持聚合廠房內地角螺栓動火作業證趕到現場干活，在沒有取得脫鹽水罐回流管動火作業證時，為搶進度，違章登高進行動火作業，導致慘禍發生。

    （4） 檢修前各級安全宣傳教育力度不夠。雖然有“HG23011-23018化工企業廠區作業八種安全規程”和企業內部“檢修安全規定”等規章制度，但沒有按規定認真落實執行，導致事故發生。

    （5） 事故責任者安全意識和自我保護意識不強，安全規章制度和安全防范措施執行不認真。聚合工段技術員在不了解可能有“可燃氣體”串入脫鹽水罐回流管內和整套裝置沒有安全徹底置換完畢的情況下，指引鉚焊工人動火，導致事故發生：同時機修廠2名焊工在沒有仔細詢問裝置置換的安全狀況和沒有接到脫鹽水罐回流管“砂眼”部位動火作業證及登高作業證時，沒采取自我保護措施，為搶進度違章動火作業釀成事故。

    （6） “工作單”反饋制度不健全。事故發生前，沒有逐級簽發“工作單”，只下發了“檢修工作計劃”任務單，對檢修項目的安全情況沒做檢查交底和詳細情況反饋。由于沒有檢修“工作單”而導致違章指揮、違章作業，最終釀成事故。