一．事故情況
廣州黃埔佛興液化儲(chǔ)運(yùn)公司成立于1994年8月，私營(yíng)企業(yè)，該公司位于長(zhǎng)洲鎮(zhèn)下莊的倉(cāng)庫(kù)區(qū)為一級(jí)易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，主要裝卸、儲(chǔ)運(yùn)化工原料及苯類、醇類危險(xiǎn)化學(xué)品，儲(chǔ)存規(guī)模為每年5萬噸。
1998年11月2日，廣州荔灣區(qū)雅采化輕公司購(gòu)買的435噸易燃易爆液體化工品甲基丙烯酸甲酯由船運(yùn)抵佛興公司倉(cāng)庫(kù)區(qū)碼頭，存放于倉(cāng)庫(kù)區(qū)內(nèi)倉(cāng)B組儲(chǔ)罐中。然后租車提貨分送到珠江三角洲各用戶。
18日上午8時(shí)30分，雅采化輕公司所租車車主暨司機(jī)梁某會(huì)同該公司的業(yè)務(wù)員莫某開車一起進(jìn)入佛興公司的倉(cāng)庫(kù)區(qū)提貨。槽罐車停在內(nèi)倉(cāng)AB組儲(chǔ)罐車臺(tái)處裝車架下，沒有接地，正常裝車時(shí)應(yīng)把接地線接地夾接于槽罐車車體金屬架處，以導(dǎo)走在灌裝過程中產(chǎn)生的靜電。佛興公司員工按規(guī)定叫兩人離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，但兩人說外面風(fēng)大，仍要坐在槽罐車駕駛室里。
8時(shí)45分，在罐裝了約3分鐘時(shí)(通常罐裝一輛車需10多分鐘)，槽罐車突然爆炸起火，裝車臺(tái)頓時(shí)一片火海。接報(bào)警后，消防車迅速趕到，經(jīng)奮力撲救，起火后約35分鐘(即9時(shí)20分)，火被撲滅。
槽罐車整體被毀，領(lǐng)班班長(zhǎng)陳某死在槽罐車罐頂?shù)闹胁浚乘涝隈{駛室的前面，梁某死在離駕駛室正前面6米處。操作工關(guān)某輕傷，后經(jīng)醫(yī)生診斷為全身多處燒傷，面積達(dá)25％。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失227633元，總損失80萬元。
二．原因分析
1．直接原因
爆炸燃燒是由于在向槽罐車灌裝甲基丙烯酸甲酯過程中，輸液管內(nèi)液體流速較快(經(jīng)計(jì)算流速為2．2米／秒)，且輸液管沒有深入到槽罐底部，液體形成比較大的落差，導(dǎo)致產(chǎn)生大量靜電；消防員陶某違反操作規(guī)程，對(duì)槽罐車沒有按規(guī)定使用接地導(dǎo)線進(jìn)行接地，加上空氣濕度低的因素，導(dǎo)致槽罐內(nèi)產(chǎn)生的大量靜電積聚；靜電積聚到一定電壓放電產(chǎn)生靜電火花，引爆槽罐內(nèi)揮發(fā)的甲基丙烯酸甲酯易燃易爆氣體。所以，沒有按規(guī)定使用接地線對(duì)槽罐車進(jìn)行接地，靜電積聚產(chǎn)生靜電火花引爆易燃易爆氣體，是發(fā)生“11．18”重大死亡事故的直接原因。
2．間接原因
1)作業(yè)中工人手動(dòng)操作閥門憑感覺控制流量，控制不準(zhǔn)，液體流速過快產(chǎn)生靜電。輸送橡膠管沒有深入到槽底部，液體沖擊產(chǎn)生大量靜電。
2)佛興公司當(dāng)天灌裝易燃易爆危險(xiǎn)品使用的是非防靜電的簡(jiǎn)易橡膠管，致使產(chǎn)生大量靜電且不容易導(dǎo)走。
3)車主私自改裝車輛，無證運(yùn)輸，雅采化輕公司對(duì)租用車輛不進(jìn)行資格確認(rèn)。
4)司機(jī)梁某、業(yè)務(wù)員莫某二人不遵守有關(guān)規(guī)定，不聽勸阻，罐裝時(shí)仍坐于槽罐車駕駛室。
三．處理結(jié)果
經(jīng)事故調(diào)查和結(jié)案批復(fù)，除三位死者由于死亡不予追究外，消防員陶某受刑事處分，其余有2人做出深刻檢查，并處于罰款，兩公司也受降級(jí)使用等處分。
四．事故教訓(xùn)
1．對(duì)新辦的生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品的單位，嚴(yán)格履行“三同時(shí)”審批、驗(yàn)收手續(xù)；私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道企業(yè)、三資企業(yè)，大多數(shù)缺少安全管理人員，特別是對(duì)危險(xiǎn)性大的企業(yè)，要有專人負(fù)責(zé)安全工作，推行注冊(cè)安全主任、安全督導(dǎo)員制度，使這些企業(yè)有專門人員從事安全工作。
2．在灌裝操作時(shí)，灌注人員不能站在罐頂上，各操作員工操作點(diǎn)與罐裝車保持安全距離。裝車時(shí)由流量表計(jì)數(shù)，無需人在罐頂看灌注情況。灌注時(shí)，非操作人員一律離開現(xiàn)場(chǎng)。
3．對(duì)新進(jìn)公司的員工嚴(yán)格進(jìn)行三級(jí)安全教育并做好記錄，公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)倉(cāng)庫(kù)區(qū)要進(jìn)行周檢、月檢，倉(cāng)庫(kù)區(qū)負(fù)責(zé)人對(duì)倉(cāng)庫(kù)設(shè)備及作業(yè)進(jìn)行日檢，并進(jìn)行不定期的突擊檢查，對(duì)查出的問題嚴(yán)格進(jìn)行整改。
五．評(píng)析
佛興液化儲(chǔ)運(yùn)公司下莊倉(cāng)庫(kù)區(qū)是一級(jí)易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，安全規(guī)章制度也健全，但制度是寫在墻上或紙上的東西，不執(zhí)行就什么意義也沒有，等于做擺設(shè)。
在易燃易爆危險(xiǎn)場(chǎng)所，這類現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，剛開始的時(shí)候，人們還認(rèn)認(rèn)真真、一絲不茍，可時(shí)間久了，由于經(jīng)驗(yàn)思維的長(zhǎng)久刺激，感到危險(xiǎn)場(chǎng)所也不過如此，做了這么久也沒問題，加上這一行做久了，輕車熟路，以為自己“藝高人膽大”，這么危險(xiǎn)的作業(yè)，連按規(guī)定使用接地線對(duì)槽罐車接地也不進(jìn)行!安全意識(shí)徹底淡薄下來。
解決這類現(xiàn)象，僅僅靠員工自覺是遠(yuǎn)不行的。安全生產(chǎn)是長(zhǎng)期工程，要慎之又慎，對(duì)工人的管理更是絲毫馬虎不得，除了貼在墻上，寫在紙上的規(guī)章制度外，更要有管理人員的經(jīng)常督促、經(jīng)常檢查，反反復(fù)復(fù)對(duì)員工進(jìn)行安全意識(shí)灌輸，就像背英語單詞一樣，今天背熟了，過幾天忘了，接著背，經(jīng)過多次反復(fù)，就能記熟記牢。安全生產(chǎn)意識(shí)也是這樣，多強(qiáng)調(diào)了就會(huì)對(duì)員工形成習(xí)慣，就可以大大減少不接地諸如此類的違規(guī)操作，特別是在廣東這樣一個(gè)地方，員工的流動(dòng)性相對(duì)比較大，新手、生手多，管理人員的責(zé)任擔(dān)子更重，更要耐心督導(dǎo)員工注意做好安全生產(chǎn)工作。
很多事故的教訓(xùn)以及安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)告訴我們，企業(yè)的相關(guān)方(對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作有影響的組織和個(gè)人)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)的影響越來越大，要予以重視。很多企業(yè)的事故，不是本單位的原因，而是外來施工單位造成的。雅采化輕公司租用不符合運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品安全要求的設(shè)施，佛興公司對(duì)外來車輛的監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)外來人員要求不嚴(yán)，都是企業(yè)沒有重視和正確處理相關(guān)的問題。司機(jī)梁某，業(yè)務(wù)員莫某缺乏安全意識(shí)，不聽勸阻，硬要坐在駕駛室，佛興公司沒有采取相應(yīng)措施阻止他們，這么危險(xiǎn)的場(chǎng)所，執(zhí)行規(guī)定是不能講情面的，講了情面看似對(duì)其很友善，實(shí)則是對(duì)他的生命不負(fù)責(zé)任。