一、河北克爾化工有限公司概況

　　（一）企業基本情況。

　　河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業區（生物產業園）內，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區，東部為生產區和配套設施。現有職工351人,法定代表人楊勇。

　　該公司年產10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發展改革局備案（趙發改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009年度和2010年度河北省重點建設項目。項目分三期建設，一期工程建設一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應配套設施，由河北渤海工程設計有限公司（化工石化醫藥行業工程設計乙級資質，證書編號：A213001034）設計，河北華飛科技咨詢有限責任公司（具有第一類石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業甲級安全評價資質，資質編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設立安全審查、安全設施設計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學品生產企業安全生產許可證，未取得工業產品生產許可證。

　　公司現有產品為硝酸胍和硝基胍。自投產以來，公司經營狀況良好，2011年實現銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

　　（二）一車間生產工藝流程。

　　克爾公司發生爆炸的地點為一車間。一車間產品是硝酸胍，設計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產為釜式間歇操作，生產原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產工藝為:

　　硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經反應生成硝酸胍熔融物，再經冷卻、切片，制得產品硝酸胍。該工藝生產過程簡單，是國內絕大多數硝酸胍生產廠家采用的工藝路線。

　　二、事故發生經過

　　一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

　　2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。

　　事故發生后，一車間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側的二車間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車間北側墻體受損；整個廠區玻璃多被震碎。經計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

　　三、事故原因和性質

　　（一）事故排除人為破壞因素。

　　事故發生后，公安部門組織查看該公司視頻監控錄像，未發現無關人員在事故前進入廠區；經比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區內工作人員和施工人員；經檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結合調查走訪廠區工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結合現場物證檢驗調查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

　　（二）事故直接原因。

　　克爾公司從業人員不具備化工生產的專業技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發次生爆炸,從而引發強烈爆炸。

　　（三）事故間接原因。

　　1．安全生產責任不落實。企業負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現2011年10月28日，1號反應釜發生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發生。

　　2．企業管理混亂，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業生產原料、工藝設施隨意變更，未經安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監控。生產組織不合理，一車間經常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

　　3．車間管理人員、操作人員專業知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效安全教育培訓即上崗作業，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程；針對突發異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高,使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監控。

　　4．企業隱患排查走過場。企業隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

　　5．相關部門監管不力。對克爾公司這樣發展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業的畸形發展，埋下了重大事故隱患。安監、質監、工信、發改等部門以及企業所在生物產業園管委會監管力量不足，化工、醫藥專業人才少，現場檢查時難以發現企業存在的專業性問題，加之企業弄虛作假，未能對企業的安全工作實施有效監督和指導，未能有效監督企業落實安全生產主體責任。

　　6．政府監管不力。縣鄉政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業的特殊性重視不夠，有重發展輕安全傾向，未能有效監管相關部門和監督企業落實生產安全主體責任。

　　（四）事故性質。

　　經調查認定，克爾公司“2•28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發的重大生產安全責任事故。

　　四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

　　（一）建議追究刑事責任的人員。

　　1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導熱油系統，擅自提高導熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發生，是事故直接責任者，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　2．楊勇，男，大學文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未認真履行安全生產第一責任人的責任；項目投產后，未向有關部門提出變更申請，擅自決定改變生產工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調高重要工藝參數，突破設計規定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。按照《生產安全事故報告和調查處理》第38條第3項和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）第29條之規定，由省安全生產監督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學品企業主要負責人安全資格證書，終身不得擔任危險化學品企業主要負責人；5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

　　3．許勇，男，大學文化，2011年4月任克爾公司生產總監至今，負責公司生產、設備、維修管理等工作。未認真履行職責，對野蠻生產、嚴重違反工藝和操作規程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產量等違規行為未予制止和糾正，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　4．鄭宏偉，男，大學文化，2011年4月任克爾公司安全總監至今，負責公司安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調高工藝參數等違規行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　5．李志新，女，大學文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責公司技術、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責，在總經理楊勇的授意下，指使技術部經理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設備設施有區別的情況下，指示黃詰統一公司內部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術管理混亂、違規操作等未盡到管理職責，對隨意改動工藝、擅自調高工藝參數不予制止和糾正，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　6．許磊，男，大學文化，2011年9月任克爾公司安全部經理至今，負責公司日常安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。未認真履行職責，對違規操作、隨意調高工藝參數等違規行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　7．黃詰，男，大學文化，2011年初任克爾公司技術部經理至今，負責公司日常技術管理，包括文件制定、新產品研發、高新技術等工作。對導熱油路改造、擅自拆除反應釜溫度計、擅自調高工藝參數等重大技術隱患排查不力，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設備部經理至今，負責公司設備管理工作。未認真履行職責，對導熱油系統改造、導熱油管路泄漏、拆除反應釜溫度計等嚴重違規行為未予制止和糾正，對設備管理嚴重失職，對克爾公司“2•28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

　　（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監局危化科副科長，主管危化企業日常監管工作，2012年2月任趙縣安監局培訓科科長。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未