1、事故經過

    1984年12月3日零點剛過，印度中央邦首俯博帕爾市農藥廠儲存有45t甲基異氰酸酯的3號儲罐溫度迅速升高，保養公試圖扳動手動減壓閥[自動閥門已壞]未成功，急忙報告工長，4名工人頭戴防毒面具進行處理，但毫無結果。溫度在上升，這意味著罐內介質開始汽化。在工廠上班的120工人驚恐萬分，拋下工作，各奔家中，只有1名家薩基兒•阿赫邁德的工人仍在3號罐前孤軍奮戰。

     一名工人拉響警報，但太晚了。驚天動地的一聲巨響，3號罐閥斷裂，一股乳白色的煙霧直沖天空。

     1h后，博帕爾市政當局從巴哈喇特重型電器有限公司派來技術人員，他們成功地封閉了3號儲罐，但罐內甲基異氰酸酯已泄漏25t，釀成了人類歷史上最慘重的工業事故。事故致使3859人死亡，5萬人雙目失明，10萬人終身殘疾，20萬人中毒。人們那這稱之為人類歷史上的災難。

     2、事故分析

     ①該事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水進入甲基異氰酸酯[簡稱MIC]儲罐中，引起熱反映，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。致使水如何進入罐內問題未徹底查清，可能是工人誤操作。

     ②此外還查明，由于儲罐內有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反應抑制劑加入的]，氯仿分解產生氯離子，使儲罐[材質為304不銹鋼]發生腐蝕而產生游離鐵離子。在鐵離子的催化作用下，加速了放熱反應進行，致使罐內溫度、壓力急劇升高。

     ③漏出的MIC噴向氫癢化鈉洗滌塔，但該洗滌塔處理能力太小，不可能將MIC全部中和。

     ④洗滌塔后的最后1道安全防線是燃燒塔，但結果燃燒塔未能發揮作用。

     ⑤重要一點是，該MIC儲罐設有一套冷卻系統，以使儲罐內MIC溫度保持在0.5攝氏度左右。但調查表明，該冷卻系統自1984年6月起就已經停止運動。沒有有效的冷卻系統，就不可能控制急劇產生的大量MIC氣體。

     進一步的深入調查表明，這次災難性事故是由于違章操作[至少有10處違反操作規程]、設計缺陷、缺乏維修和忽視培訓造成的。而這一切又反映出該工廠安全管理薄弱。