1993年4月4日，無錫市某化工公司所屬聚氯乙烯廠，一名清釜工在清理聚合釜內的塑化物時，因安全防護不夠和安全管理不善，導致吸入大量聚氯乙烯中毒死亡。

    1、事故經過

    4月4日，清釜工王某某接受任務，準備清理1號聚合釜。按照規定，清理聚合釜時應填寫作業票證，由班長、監護人、作業人共同簽名，并且在清理聚合釜時需要有監護人從事監護工作。但是王某某沒有認真按照規定去辦，自己一人代替班長、監護人簽名。清釜時，由于1號釜門未關嚴，4號釜出料時聚氯乙烯由1號釜底出料管道漏入1號釜內。王某某急于完成清釜工作，又未做好安全防護工作[戴防毒面具]，從而導致傷害事故的發生。

    2、事故教訓與防范措施

    事故發生后，對事故原因的調查中發現，在造成事故諸多直接和間接原因中，作業票證的管理不善是主要原因。

     ①清釜票填寫不嚴肅。王某某進入1號釜進行清釜作業的作業證上作業人、班長、監護人的簽名均是一個人填寫筆記[經鑒定為王某某一個人所寫]，使有效的監護落空。

     ②未執行一釜一票制。從1號釜清釜票證看，4號釜剛出完料，尚未清釜，但票證上寫名4號釜已清。由此分析，在作業票證的管理上，即沒有遵守一釜一票制度，內容也隨意填寫而且不真實。

     ③缺乏測試數據。按照進釜安全技術要求，清釜作業人員在入釜前應經過排料、清洗、置換、測試等工作。但是這次清釜工作人員置換、排空只憑經驗，缺乏分析手段，因此作業票證上沒有測試數據。事后模擬實驗顯示，1號釜內的聚氯乙烯的含量是標準的1349倍。

     ④該關閉的閥門未關嚴。為防止出料誤操作和泄漏，釜底兩個出料閥門都應關閉關嚴。清釜作業前所填寫作業票上填寫的是已關好，實際情況卻與事實不符，導致在無人檢查的情況下，4號釜出料時聚氯乙烯由1號釜底出料管道漏入1號釜內。

     ⑤承包作業缺乏檢查。清釜作業實行承包后，操作者工作完畢可以回家休息，所以王某某在未通知任何人的情況下，急于入釜作業，想盡快回家休息，入釜作業各類措施如監護、分析數據、佩戴防毒面具等均未落實。

     經調查，該廠票證的代簽姓名、缺乏數據、一票多釜等情況并非偶然，帶有習慣性違章性質。同時票證的設計也存在缺陷，如填寫分析項目，只需打鉤即可，不要求填寫具體分析數據。事故發生后，該廠認真總結經驗教訓，重新按照有關規定設計新的工作票證，并針對上述簽票中存在問題，強調簽字責任到位、現場對照措施到位、分析檢查數據為憑證，嚴格防范類似事故的再次發生。

     在化工生產中，存在著高溫高壓、易燃易爆、有毒有害、腐蝕、觸電和高處墜落等不安全因素，這些不安全因素屬于客觀因素，一時難以改變，因此在進行相關作業時，如動火、設備檢修、抽堵盲板、高處作業、進塔入罐等都要實行作業許可，其目的就是為了避免意外傷害，作業票證制度是確保安全生產、防止事故發生的重要手段，并不是有意為難作業者，這個道理在進行安全教育時向工人講清楚，讓工人自覺自愿地遵守這一制度。