一、事故概況及經(jīng)過

    1959年6月21日5時(shí)50分，某造紙總廠第二抄紙車間，發(fā)生硫化氫多人中毒事故，造成中毒死亡4人，傷3人。

    某造紙總廠使用海河水生產(chǎn)，自5月份因雨量少，河水水質(zhì)污黑惡臭，紙漿產(chǎn)品質(zhì)量下降，設(shè)備腐蝕，危害人身安全健康，僅5月份就有106名職工輕度硫化氫中毒。中毒者明顯表現(xiàn)為眼睛發(fā)紅、腫脹。廠領(lǐng)導(dǎo)采取了一些措施，加強(qiáng)通風(fēng)，醫(yī)務(wù)人員跟班，水內(nèi)加石灰，并決定不經(jīng)車間批準(zhǔn)，不準(zhǔn)刷洗漿洞。

    6月21日5時(shí)50分，5號(hào)紙機(jī)生產(chǎn)不正常，發(fā)現(xiàn)11號(hào)漿洞只剩下0．7米左右的紙漿，濃度太高，先后有五名打漿工進(jìn)洞調(diào)節(jié)水管，中毒昏迷。該廠毛廠長(zhǎng)到事故現(xiàn)場(chǎng)后，一方面制止繼續(xù)進(jìn)入漿洞，另一方面指示要帶防毒面具輪流進(jìn)洞將王某等5人先后救出，經(jīng)送醫(yī)院搶救，其中死亡4人，1人脫險(xiǎn)。

    二、事故原因分析

    這次抄紙車間多人硫化氫中毒事故，是由于進(jìn)入漿洞作業(yè)，沒有采取任何安全防護(hù)措施，沒有使用防毒面具等護(hù)具。在發(fā)生了中毒事故有人暈在洞內(nèi)的情況下，仍然盲目進(jìn)洞搶救，而且搶救措施十分不力，擴(kuò)大了中毒傷亡事故。