1990年12月30日17時(shí)45分，西部某鋁廠煤氣站檢修工人劉某接受安排開了檢修工作票去壓縮機(jī)廠房檢修壓縮機(jī)。依據(jù)工作票上的安全措施，運(yùn)行工作人員切斷設(shè)備與系統(tǒng)連接的閥門后開“放空閥”，把設(shè)備內(nèi)部的煤氣排走。然后，由化驗(yàn)室工人在系統(tǒng)取樣口取樣去檢測煤氣含量是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)。正當(dāng)化驗(yàn)工人在化驗(yàn)室檢測煤氣含量時(shí)，煤氣站檢修工人劉某覺得時(shí)間太久，不耐煩了，要開始拆卸設(shè)備。有人提出這樣有危險(xiǎn)，但是劉某認(rèn)為自己有經(jīng)驗(yàn)，不會發(fā)生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機(jī)。當(dāng)他打開壓縮機(jī)氣缸大蓋時(shí)，沒有幾分鐘，就倒在地上。人們急急忙忙把他抬出廠房，進(jìn)行搶救。同時(shí)打電話聯(lián)系職工醫(yī)院，很快來救護(hù)車把他送醫(yī)院搶救。

    一、原因分析

    1．直接原因是劉某安全意識淡薄，還不愿意聽取旁人意見，當(dāng)化驗(yàn)室工人測量；檢測煤氣含量的工序還沒有出來結(jié)果時(shí)，竟然就“認(rèn)為自己有經(jīng)驗(yàn)，不會發(fā)生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機(jī)”，壓縮機(jī)內(nèi)部的煤氣溢出，導(dǎo)致劉某中毒。

    2．間接原因是工種之間缺乏協(xié)調(diào)配合和及時(shí)溝通；化驗(yàn)室工人檢測煤氣含量的工序抓得不緊，出結(jié)果的時(shí)間長了些；工種之間、工人之間缺乏相互監(jiān)督，提醒沒有力量，對于明顯的違章行為沒有人能夠出面堅(jiān)決制止。

    3．根本原因是單位安全生產(chǎn)管理力度不夠，沒有形成濃厚的安全文化氛圍；安全教育針對性差，對本單位的危險(xiǎn)點(diǎn)沒有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致工人敢于盲目操作。劉某是老工人，車間盲目認(rèn)為“老工人安全經(jīng)驗(yàn)多”，對老工人的安全教育力度明顯不夠。

    二、防范措施

    1．在廠房內(nèi)墻壁上懸掛有關(guān)防范煤氣中毒的警示標(biāo)語；安全操作規(guī)程“上墻”，煤氣中毒搶救方法和注意事項(xiàng)“上墻”，特別增加一條標(biāo)語：“化驗(yàn)結(jié)果未出 不許盲目檢修”。

    2．在規(guī)章制度中明確這樣的規(guī)定：運(yùn)行工人對檢修工作票規(guī)定的安全措施必須負(fù)責(zé)到底，安全措施完成后，運(yùn)行工人簽字同意之后，檢修工人才能開始現(xiàn)場操作。

    3．將事故分析和處理結(jié)果通報(bào)全廠，組織學(xué)習(xí)討論，共同汲取教訓(xùn)。