1.事故經過簡述

　　1999年11月8日上午8:50，氬氣充填站與制氧主控室聯系送氬氣，準備充填氬氣作業。經管道置換和預壓后，開始裝瓶工作。此時因敷設在進收發室采暖管溝內的氬氣管道突發性泄漏未被發現(前日均正常作業，收發室內每日有人工作未覺異常)。9:30，廠氧氣調度長去氬氣收發室，檢查氬氣臺賬，此時室內已充滿大量惰性(無味)氬氣，當兩人打開門時，將部分空氣隨兩人同時帶入，故兩人進入室內瞬時未發現異常。但當比重大于空氣的高純度氬氣不斷由地下涌出，自下而上超過人體高度時造成兩人供氧不足，發生窒息。9∶53被他人發現，送往醫院搶救無效而死亡。

　　2.事故原因分析

　　（1）高壓氬氣管道與入室生活用采暖管道同一地溝敷設，去氬充填站的DN38×4mm無縫鋼管設計壓力15MPa，此前曾連續工作五年均未發現異常，且氬氣收發室每天有人工作也未發現異常。因此推斷為當日充氣時地管瞬間穿透。該高壓管道一旦發生泄漏，氬氣會很快充滿地溝，并通過地溝竄入室內。

　　（2）原設計中，該管道為架空管道，后改為地溝敷設，并與熱水管同溝，但未考慮地下地溝內濕度大，沒有做加強型防腐。

　　（3）在距該管溝西側入口不到1m處地表植樹，平時用水澆樹又使得周圍土壤濕度增大，管道腐蝕加劇。

　　（4）安全點檢與檢測不到位，對該管道在高濕度管溝內長時間未檢測腐蝕情況，未能及時發現并予以清除。

　　（5）氬氣管道泄漏點是在地溝西側入口彎頭處，經檢測為氣焊燒灼損傷(經確認為安裝施工時造成，未被發現)，傷痕長20mm，寬16mm，燒灼深度>2mm，即該處管壁僅存厚度<2mm，且管壁下陷，致使管道內側氣體流通截面在此處變窄。當管道進入工作狀態時，此處氣體流速猛增，流經管壁較薄的受傷點處，在高壓、高流速的氣體不斷沖刷下該管道發生穿爆，使氣體外泄，沿地溝竄入室內，從而造成兩人工亡的嚴重后果。

　　（6）事故發生后，由公司多家單位及我廠組成事故調查組，曾對現場做模擬試驗，即將室內門窗等恢復原狀后按工作程序開始送氣，送氣僅2分鐘，室內氬氣濃度就已達80%以上，氧氣含量僅為2%～413%。

　　（7）氬氣相關技術參數:氬氣為無色、無味的稀有惰性氣體，氣體密度為117834kg/m3。氬氣與空氣的比重為11397∶1，我廠充瓶用氬氣純度為991999%，充瓶用氬氣壓力為15MPa。

　　（8）該充填站為東西向建筑，收發室為充填站北面第一間，第二間內為充填休息室，與充填場所相連，第三間為瓶庫。該收發室門向西側，窗在北側(該地區冬季常年刮西北風，且寒冷)，故當人員進入收發室內時大都隨手將門關上，以防冷空氣進入。當時現場的情況是門關著，窗有一扇略開1/3，且窗面距地面高度為115m，超過人在室內坐著的高度。由此推斷，氬氣由地下竄入收發室后，在地面聚集沿地面逐漸升高至充滿室內，形成置換。據有關資料顯示，人在這種環境下，只需5～8分鐘即可窒息死亡。

　　3.事故預防措施

　　（1）在易發生窒息的崗位、班組，配備氧氣測試報警器。在設備廠房和閥門室、操作間，安裝強排通風換氣裝置，以防止窒息、火災和爆炸事故發生。

　　（2）將DN38×4mm氬氣管道從采暖熱力管溝內移出，在距原管溝400mm處，采用直埋敷設。

　　（3）為防止DN38×4mm氬氣管道再次發生泄漏事故，我們在該直埋管段外圈加裝放散套管，套管兩端開口并引出至地面以上300mm處，如一旦發生泄漏，漏出的氬氣可通過套管及時排放到空氣中，并在大氣作用下很快得到稀釋，避免存在高濃度氬氣，從而根治了這一隱患。

　　（4）加強直埋管段及其套管的防腐處理。我廠采用瀝青防腐涂層，分為冷底子層、瀝青涂層、加強包扎層、封閉層、瀝青涂層及外包扎層，共六層。最內層瀝青為兩層，每層厚度為115～2mm之間，加強瀝青涂層厚度在218～315mm之間，總厚度>6mm。

　　（5）DN38×4mm氬氣管彎頭，采用冷彎制作，曲率半徑>5D。

　　（6）建立定期檢測制度，對所有壓力管道做有針對性的周期性的檢查，每年一次，及時發現隱患，消除隱患，避免重復事故發生。