事故經過

　　2005年3月7日上午，獨山子石化公司某化驗室安全工程師進行正常巡檢，當檢查到某分析站的氮氣鋼瓶間時，聽到“哧哧”作響的漏氣聲，憑經驗意識到不是一般的泄漏，不妥善處理必定會發生大的事故。立即聯系安全員到現場，查找原因。原來，車間廣泛使用裝置氮氣做色譜用載氣，一直很平急，最近在線氮氣質量不穩，不能滿足色譜用純度，被切換鋼瓶氮氣進行使用，同時對在線氮氣從鋼瓶間的緩沖罐排放口進行排放吹掃（而且以后可能成為經常性作業）。查明氮氣泄漏原因后，車間安全工程師立即在現場進行危害識別評價，認為可能存在兩方面人員窒息風險：由于在線氮氣放量很大，雖然鋼瓶間門為鋼網通風門，但仍然有氮氣聚集將空氣全部排出房間的可能。一是量造成不知情的崗位查表人員進入后窒息；二是置換吹掃好后關閥人員進入后窒息。

　　二、原因分析

　　一是思想麻痹大意。認為房間門為敞開，氮氣會從門逸出室外，忽略了氮氣排放量的影響因素。當排放量很大時，會造成氮氣聚焦使房間缺氧。

　　二是對氮氣的危險特性認識不夠深刻，存在僥幸心理。

　　三、防范措施

　　1.將鋼瓶間（或其他分析室）氮氣吹掃排放口用軟管連接外排到室外，防止氮氣在房間內聚集。

　　2.進行吹掃時，門上掛安全警示牌“氮氣吹掃，當心窒息”，防止不知情人員誤操作或造成窒息。

　　3.吹掃完畢，進行關閉閥門操作時，必須2人進行，其中1人進行監護。

　　4.如果操作已經造成氮氣聚集，進入時必須佩帶正壓式空氣呼吸器，防止窒息事故的發生。

　　5.組織崗位所有人員進行預案的培訓學習。

　　6.組織職工進一步學習氮氣的危險特性知識，提高個人防范意識。