一、事故簡(jiǎn)介

    2010年11月3日，北京市市政二建設(shè)工程有限責(zé)任公司總包承建的懷柔新城中高路排水工程污水管線頂管作業(yè)工地，作業(yè)人員對(duì)已頂進(jìn)的污水管線實(shí)施破管加裝頂帽過(guò)程中，已破碎管體部位上方土體發(fā)生冒落，造成3名作業(yè)人員被困于管道內(nèi)。事故發(fā)生后，該工程項(xiàng)目部立即組織人員救援，采取了向被困人員所在的管線區(qū)域內(nèi)輸入工業(yè)氧氣等救援措施。4日凌晨3時(shí)左右，被困人員所在的管線區(qū)域內(nèi)發(fā)生富氧燃燒，導(dǎo)致3名被困作業(yè)人員缺氧窒息死亡。

    該工程建設(shè)單位為北京市懷柔區(qū)工務(wù)局（區(qū)屬事業(yè)單位，作為懷柔區(qū)政府投資公益性建設(shè)項(xiàng)目的代建單位，全面負(fù)責(zé)工程的組織、實(shí)施、驗(yàn)收和移交），主要負(fù)責(zé)人為彭××。2010年6月28日，彭××委托本單位高級(jí)工程師韓××為懷柔新城中高路道路工程項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。同時(shí)，按照懷柔區(qū)工務(wù)局2010年度重點(diǎn)工作責(zé)任書(shū)的要求，由該局工程部具體負(fù)責(zé)中高路道路工程的施工、監(jiān)理的管理工作。

    2009年5月，懷柔區(qū)工務(wù)局委托北京建智達(dá)建筑咨詢(xún)有限公司實(shí)施工程的招標(biāo)工作。2009年8月，確定工程設(shè)計(jì)單位為北京市市政工程設(shè)計(jì)研究總院，勘察單位為北京昆侖利時(shí)勘察基礎(chǔ)工程有限公司。2010年6月，確定工程監(jiān)理單位為北京中環(huán)工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（具有市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中環(huán)監(jiān)理公司）；施工總承包單位為北京市市政二建設(shè)工程有限責(zé)任公司（具有市政公用工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)市政二公司），該工程由市政二公司八分公司（市政二公司下屬分支機(jī)構(gòu)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)八分公司，主要負(fù)責(zé)人為北京日月通達(dá)建筑工程有限公司總經(jīng)理于××）具體負(fù)責(zé)實(shí)施。

    2010年7月23日，八分公司組建成立了懷柔新城中高路道路工程項(xiàng)目部。同月24日項(xiàng)目部施工作業(yè)人員正式進(jìn)場(chǎng)施工。10月27日，項(xiàng)目部授權(quán)項(xiàng)目副經(jīng)理鄧××全面主持該項(xiàng)目工程的相關(guān)工作，并函告懷柔區(qū)工務(wù)局。

    2010年10月，市政二公司將該項(xiàng)目中污水工程的頂管作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)施工工程發(fā)包給北京日月通達(dá)建筑工程有限公司（具有市政公用工程施工總承包三級(jí)資質(zhì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)日月通達(dá)公司）和北京圣鼎天城置業(yè)有限公司（不具備建筑施工相關(guān)資質(zhì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)圣鼎天城公司），并與雙方簽訂了協(xié)議書(shū)。隨后，日月通達(dá)公司與圣鼎天城公司達(dá)成口頭協(xié)議，由圣鼎天城公司具體負(fù)責(zé)頂管專(zhuān)業(yè)工程的勞務(wù)。圣鼎天城公司將承接的勞務(wù)工程再次轉(zhuǎn)包給鄧×1個(gè)人。此后，鄧×1帶領(lǐng)自行雇用的26名頂管作業(yè)人員在雁棲鎮(zhèn)樂(lè)園莊大橋南側(cè)分別開(kāi)挖39號(hào)豎井和41號(hào)豎井，安裝頂管施工機(jī)械，并從39號(hào)豎井和41號(hào)豎井分頭對(duì)頂水泥管，計(jì)劃在40號(hào)豎井位置實(shí)施聯(lián)通。10月20日左右，因41號(hào)豎井內(nèi)實(shí)施頂管作業(yè)時(shí)常發(fā)生塌冒，項(xiàng)目部停止了41號(hào)豎井的頂管作業(yè)，僅從39號(hào)豎井一側(cè)實(shí)施頂管作業(yè)。當(dāng)39號(hào)豎井已頂進(jìn)5根內(nèi)徑為1000mm水泥管時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)頂進(jìn)的水泥管質(zhì)量存在問(wèn)題，部分水泥管已有損壞，項(xiàng)目部便決定換用內(nèi)徑為1050mm的新水泥管繼續(xù)實(shí)施頂進(jìn)作業(yè)。截止事故發(fā)生前，從39號(hào)豎井共計(jì)頂進(jìn)9根水泥管（其中4根為內(nèi)徑1050mm的新水泥管）。

    為保證施工的順利進(jìn)行，懷柔區(qū)工務(wù)局韓××在10月29日組織施工、監(jiān)理等單位召開(kāi)的現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議上，針對(duì)施工過(guò)程中頂管不能正常頂進(jìn)的情況，要求施工單位停止施工，分析原因并拿出可行方案經(jīng)監(jiān)理審批后，再進(jìn)行下道工序施工。同時(shí)，在11月1日現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上，監(jiān)理單位也提出頂管作業(yè)施工過(guò)程中要按照施工方案施工，頂進(jìn)中要注射水泥砂漿加固。但是，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鄧×1未按照會(huì)議的要求實(shí)施整改，而是繼續(xù)安排人員實(shí)施作業(yè)，并要求作業(yè)人員用氣焊把頂管最前端的鋼帽割開(kāi)并取出。

    11月2日下午，項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)安全員王××發(fā)現(xiàn)39號(hào)豎井內(nèi)已頂進(jìn)的內(nèi)徑1000mm和1050mm水泥管的連接處有裂縫，且有流沙滲漏，便隨即將情況向鄧××匯報(bào)。11月3日11時(shí)左右，鄧××、王××和項(xiàng)目部技術(shù)員孟××口頭要求鄧×1立即停止施工，待制定專(zhuān)項(xiàng)方案之后，再行施工。鄧×1為加快施工進(jìn)度，并沒(méi)有執(zhí)行停工指令。當(dāng)日下午仍安排施工人員破碎連接處內(nèi)徑為1000mm的水泥管，以便在內(nèi)徑為1050mm的水泥管前端管口處加裝頂帽后，繼續(xù)實(shí)施頂管作業(yè)，用內(nèi)徑為1050mm的新水泥管全部替換內(nèi)徑為1000mm的水泥管。

    11月3日19時(shí)左右，頂管勞務(wù)施工班長(zhǎng)劉××帶領(lǐng)工人王×1、李××、張××，到39號(hào)豎井下繼續(xù)實(shí)施破管并加裝頂帽作業(yè)。劉××、王××和李××3人在井下作業(yè)，張××在地面負(fù)責(zé)看管物料并操作卷?yè)P(yáng)機(jī)。23時(shí)40分左右，張××發(fā)現(xiàn)破管作業(yè)部位砂石料塌冒，將王×1等3人困在水泥管內(nèi)，便找人救援。頂管作業(yè)白班班長(zhǎng)張×1和工人張×2等人于凌晨零時(shí)左右先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)施救。張×1下到井下后，將一根腳手架鋼管捅過(guò)坍塌的砂石料區(qū)域，發(fā)現(xiàn)被堵管道內(nèi)36V燈泡照明正常。在確認(rèn)被困人員暫無(wú)生命危險(xiǎn)后，繼續(xù)實(shí)施救援。

    11月4日凌晨2時(shí)30分左右，鄧×1等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，擔(dān)心被困人員缺氧，便指揮張×2等人先后向被堵管道內(nèi)輸送兩瓶工業(yè)用氧氣（其中一瓶氧氣不足）。此時(shí)，鄧××等人也已趕到現(xiàn)場(chǎng)，在基本了解現(xiàn)場(chǎng)情況后，同意向被堵管道內(nèi)繼續(xù)輸送工業(yè)氧氣。11月4日3時(shí)左右，當(dāng)?shù)诙�個(gè)氧氣瓶?jī)?nèi)氧氣輸入一段時(shí)間后，被堵管道內(nèi)發(fā)生燃燒并冒出煙氣。隨后，鄧××組織挖掘機(jī)械，在頂管塌冒上方實(shí)施明槽開(kāi)挖，井上、井下分頭實(shí)施救援。凌晨3時(shí)50分左右，在將事故管道上方的土方和塌冒的砂石料清理完畢后，現(xiàn)場(chǎng)施救人員將被困的劉××救出。懷柔消防支隊(duì)于凌晨4時(shí)3分接項(xiàng)目部報(bào)警后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，將另外2名被困人員李××和王×1救出。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，3名被困人員均已死亡，

    二、事故原因

    （一）直接原因

    頂管作業(yè)施工未按照施工方案的要求加固土層，導(dǎo)致內(nèi)