量低劣
(1)如1、(2)款所述，該截止閥制造單位違反標(biāo)準(zhǔn)，制造超過標(biāo)準(zhǔn)推薦范圍之外的Pg25，Dg80的灰鑄鐵截止閥。
(2)按照灰鑄鐵最低牌號HT100的要求，事故截止閥存在碳含量超標(biāo)、抗拉強(qiáng)度低于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定值、閥體實(shí)際最小壁厚小于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定最小壁厚、閥體壁厚不均勻等質(zhì)量問題。
3、安裝違規(guī)，壓力管道安裝未履行備案手續(xù)，安裝未進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)
國家質(zhì)檢總局《壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則》(國質(zhì)檢鍋[2002]83號)規(guī)定：新建、改建、擴(kuò)建的壓力管道(含附屬設(shè)施及安全保護(hù)裝置，下同)應(yīng)進(jìn)行安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn);壓力管道安裝開工前，建設(shè)單位應(yīng)填寫《壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)申報(bào)書》向地方安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。而該壓力管道于2005年8月開始安裝，工程建設(shè)單位一直沒有履行安裝監(jiān)督檢驗(yàn)申報(bào)備案手續(xù)，安裝未經(jīng)安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)就投入運(yùn)行。
4、違規(guī)使用
國家質(zhì)檢總局《壓力管道使用登記管理規(guī)則(試行)》(國質(zhì)檢鍋[2003]213號)規(guī)定，壓力管道均應(yīng)進(jìn)行使用登記;新建、擴(kuò)建、改建壓力管道在投入使用前或者使用后30個(gè)工作日內(nèi)，使用單位應(yīng)當(dāng)填寫壓力管道使用登記申請書和壓力管道使用注冊登記匯總表，向安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)申請辦理使用登記。該壓力管道2006年8月投用至今，沒有辦理壓力管道使用登記手續(xù)。
(三)事故次要原因
昊源公司和阜陽水利建筑安裝公司危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)場所和施工現(xiàn)場管理混亂，在危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置建筑工人工棚，無關(guān)人員進(jìn)入生產(chǎn)、施工現(xiàn)場，疏散通道被人為堵塞等。
五、防范對策
(一)需要肯定的工作
從另一個(gè)角度看，這起事故的應(yīng)急處置是成功的。今年3月份，該企業(yè)就在事故發(fā)生地點(diǎn)，組織了液氨泄漏事故應(yīng)急演練，演練時(shí)模擬的事故條件與這起事故形態(tài)相似，事故發(fā)生時(shí)，由于當(dāng)班人員經(jīng)過演練，應(yīng)急處置得當(dāng)，1名工人報(bào)警，1名工人關(guān)閉出口閥門，另1名工人穿上重裝防化服關(guān)閉進(jìn)口閥門，僅用9分半時(shí)間就制止了泄漏，否則，事故造成的傷害會(huì)更大。可以說，此是不幸中的萬幸，如果應(yīng)急處置時(shí)間再長一些，或應(yīng)急不當(dāng)，液氨會(huì)按每分鐘0.4噸泄漏量向外擴(kuò)散，現(xiàn)場33人可能無一生還。應(yīng)急救援體系建設(shè)是今后特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作的重要內(nèi)容，真正做到防為上，救次之，戒為下。
(二)工作措施
針對這起事故暴露的問題，5月7日，省質(zhì)監(jiān)局與省安監(jiān)局決定派出化工設(shè)計(jì)、化工工藝、化工生產(chǎn)、壓力容器和管道檢驗(yàn)等方面的專家組對該企業(yè)進(jìn)行全面檢查.省安監(jiān)局對該公司做出指令，對老系統(tǒng)存在的隱患，采取邊生產(chǎn)和邊整改方式,5月完成管道在線檢驗(yàn),8月完成到期壓力容器和壓力管道全面檢驗(yàn).對新建項(xiàng)目立即停產(chǎn)和建設(shè),補(bǔ)辦設(shè)計(jì)、評價(jià)、驗(yàn)收手續(xù)和進(jìn)行隱患整改。由企業(yè)擬訂停產(chǎn)方案，阜陽市安監(jiān)局監(jiān)督實(shí)施。
(三)安全技術(shù)措施
此種液氨輸送工藝的安全技術(shù)對策
1、管線的設(shè)計(jì)壓力要求控制在2.6Mpa以上,管線的壓力管道元件禁止使用灰鑄鐵材料。
2、管道裝置應(yīng)設(shè)置具有計(jì)量、緩沖、安全泄放功能的計(jì)量緩沖罐。
3、高壓減壓閥、壓力、液位等控制儀表和安全閥應(yīng)嚴(yán)格定期檢定和定期維修，并備有足夠備件。
六、行政措施
(一)經(jīng)省安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)兩部門商議，5月14日省安監(jiān)局向省政府提出專題報(bào)告，提出對昊源公司新建、擴(kuò)建項(xiàng)目停產(chǎn)整頓的意見。
(二)5月23日省安監(jiān)局印發(fā)了事故通報(bào)。
(三)5月31日省質(zhì)監(jiān)局發(fā)出事故通報(bào)，部署開展專項(xiàng)檢查、隱患排查工作，并暫停了昊源公司壓力管道設(shè)計(jì)資格。
(四)國家質(zhì)檢總局發(fā)出文件，一是責(zé)成制造廠對同類產(chǎn)品召回處理，二是對同工藝的壓力管線元件使用提出要求。