一、事故發生單位概況及有關情況
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廊坊市鋼材交易市場有限公司成立于2003年4月7日，法定代表人白術剛，注冊資本伍佰萬元，公司類型為有限責任公司，地址位于廊坊市廣陽區光明東道19號。公司經營范圍：場地出租、房屋租賃、倉儲、裝卸、貨配（不含化學危險品）；銷售有色金屬（貴金屬除外）、鋼材、木材、建材、汽車（不含小轎車）；廣告設計、發布。企業法人營業執照注冊號131000000007620，組織機構代碼證代碼：66908107-6。
�。ǘ┦鹿叔仩t及配套設備基本情況
事故鍋爐為河北省三河市環發鍋爐有限公司制造的“神春”牌4噸臥式常壓熱水鍋爐（以下簡稱鍋爐），配套設備中的除塵器為天津市薊縣振興達環保設備有限公司生產的藍天牌碳鋼脫硫除塵器。鍋爐及配套設備由廊坊市德宇機電設備安裝有限公司于2011年6月份采購自生產廠家的合格產品，2011年10月份安裝完畢。2011年冬季投入試運行，2012年冬季正式投入使用，負責為金屬大廈商戶提供供暖服務，供暖面積為1.5萬平米。
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廊坊市鋼材交易市場有限公司于2012年11月13日同鍋爐房司爐承包者潘景祿簽訂《聘用司爐工勞動（承包）協議》，雙方約定，自2012年11月13日至采暖期結束，由廊坊市鋼材交易市場有限公司將金屬大廈冬季采暖司爐工作以承包方式交給潘景祿，同時約定了勞動紀律，并由廊坊市鋼材交易市場有限公司每月以貨幣形式支付7800元作為工資報酬。隨后，潘景祿外聘吳奉清進行司爐操作，吳奉清持有司爐操作資格證。
二、事故發生經過及事故救援情況
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2013年3月1日晚，廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房司爐工作承包者潘景祿安排司爐工吳奉清當班燒鍋爐，吳奉清當晚將其家屬帶至鍋爐房內休息。3月2日早8時20分左右，廊坊市鋼材交易市場有限公司物業巡查人員王文明巡查至鍋爐房時，見鍋爐房門窗緊閉，未見司爐工正常上班作業，透過鍋爐房窗戶觀察鍋爐房儀器室兼休息室內有1人躺臥于床內，另有1人躺臥鍋爐房內沙發上，王文明遂即拍打鍋爐房門窗并呼叫鍋爐房內司爐工，不見回應。王文明立即撥打電話將此情況告知廊坊市鋼材交易市場有限公司副經理王洪義和經理白術剛，王洪義接到電話報告后立即趕到鍋爐房，發現鍋爐房內的人員，經呼叫不見回應，遂即將鍋爐房后窗打破，破窗而入將門打開，見司爐工吳奉清及其家屬昏迷。
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王洪義及王文明見司爐工吳奉清及其家屬昏迷，緊急撥打“120”急救電話，將兩人送往廊坊市骨傷科醫院搶救，經醫院診斷為煤氣中毒。吳奉清經搶救無效死亡，其家屬經救治后已傷愈出院。
（三）事故上報情況
8時20分左右，廊坊市鋼材交易市場有限公司王文明發現鍋爐房異常情況后，立即撥打電話將情況報告給副經理王洪義及經理白術剛。8時40分左右，白術剛趕到事故現場，大約8時50分左右白術剛將事故情況以電話形式報告物產集團，物產集團逐級上報至市國資委，11時20分左右國資委將事故報告市安全監管局，市安全監管局接到報告后，按照規定逐級上報了事故情況。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
司爐工吳奉清違章操作，在未檢查鍋爐除塵設備已經形成水封的情況下，封爐壓火，使得鍋爐爐膛內缺氧燃燒產生的大量一氧化碳，不能經除塵器通過煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進入鍋爐房內形成一氧化碳積聚，導致事故發生。
（二）間接原因
1.按照《鍋爐房設計規范》（GB50041-2008）4.3要求，單臺熱水鍋爐額定熱功率為0.7-14MW的鍋爐房，其輔助間和生活間宜貼鄰鍋爐間固定端一側布置。經對事故現場勘查事故鍋爐房內生活間與儀表間共用一室且設置在鍋爐間內，不符合鍋爐房設計規范標準。
2.鍋爐房通風設施設備不完善，不能有效保證鍋爐房內燃燒氣體排放。
3.司爐承包者潘景祿對司爐工吳奉清的安全生產培訓教育不到位，不具備基本的安全生產知識，未能熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未能掌握本崗位的安全操作技能。
4.廊坊市鋼材交易市場有限公司安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程落實不到位，安全隱患排查不力。
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經調查認定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發的生產安全責任事故。
四、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員
1.吳奉清，司爐工。未能嚴格遵守鍋爐房管理規定，違反勞動紀律；未能按照鍋爐除塵設備使用說明要求正確操作除塵設備導致水封發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
2.潘景祿，廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房司爐承包人。對司爐工吳奉清安全生產教育培訓不到位，未能保證其具備基本的安全生產知識，熟悉鍋爐房安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立鍋爐運行登記制度；未對鍋爐進行經常性維護、保養、檢修，未嚴格按照除塵設備使用說明要求正確使用除塵器，對事故的發生負有主要責任。建議由廊坊市鋼材交易市場有限公司解除與其簽訂的司爐勞動協議，并禁止其繼續從事廊坊市鋼材交易市場有限公司司爐工作。
3.張艷輝，廊坊市鋼材交易市場有限公司副經理，分管公司安全生產工作。對公司內安全生產工作監督檢查不到位，安全生產隱患排查不力，對事故的發生負有領導責任。建議由廊坊市鋼材交易市場有限公司給予其相應處理。
4.王洪義，廊坊市鋼材交易市場有限公司副經理，分管物業、設備、服務公司等工作。對鍋爐房管理運行情況監督檢查不到位，未能確保司爐人員嚴格執行鍋爐操作規程，對事故的發生負有領導責任。建議由廊坊市鋼材交易市場有限公司給予其相應處理。
（二）建議給予組織處理的人員
白術剛，中共黨員，廊坊市鋼材交易市場有限公司經理，負責公司全面工作。未有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。根據中央紀委、中央組織部《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第3條第7款的規定，建議對其進行誡勉談話。
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廊坊市鋼材交易市場有限公司 對公司鍋爐房安全管理工作監督管理不到位，安全隱患排查不力；對司爐工作承包人員安全生產教育和培訓不到位，未能確保鍋爐房管理規定和操作規程的嚴格執行，對事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第37條第1項規定，建議由廊坊市安全生產監督管理局給予其罰款10萬元的行政處罰。
五、事故整改及防范措施
針對此次事故暴露出的問題，提出如下建議：
（一）是強化企業安全生產主體責任落實。廊坊市鋼材交易市場有限公司要切實加強對鍋爐房及公司用電、特種設備等設備使用情況的安全管理工作，建立健全安全生產責任制及規章制度和崗位操作規程，加強對從業人員的崗位培訓，安全教育和遵守勞動紀律培訓，嚴格按照操作規程要求作業，增強從業人員安全防范和自我保護意識。要把“安全為了生產，生產必須安全”視為企業生存發展的前提條件，強化企業安全生產主體責任的落實。
�。ǘ┦菑娀踩珜ｍ棛z查和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防范事故發生作為企業安全專項檢查工作的重中之重，對檢查中發現的問題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。廊坊市鋼材交易市場有限公司要對鍋爐房通風設施設備不足等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。建議廊坊市鋼材交易有限公司為鍋爐房安裝一氧化碳報警裝置，并配備一氧化碳檢測儀器設備。
�。ㄈ┦且獜娀髽I生產現場安全管理。嚴格落實企業領導干部現場帶班等制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象發生，全面提高現場工作應對和處置突發事件的能力。
�。ㄋ模┦且晟破髽I應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業安全生產預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下違章冒險作業和盲目施救等行為，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。
（五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時產生水封的現象，建議各級各行業監管部門在對企業進行安全檢查時，如發現鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規程，確保在封爐壓火期間除塵器不產生水封現象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發生。