一、事故單位概況

　　（一）河北普陽鋼鐵有限公司。

　　河北普陽鋼鐵有限公司(以下簡稱普陽公司)始建于1992年10月，在邯鄲市工商局注冊，由武安市喜鵬冶金物資有限公司和龍翔集團（香港）有限公司出資成立，為中港合資企業(yè)，地址在武安市陽邑鎮(zhèn)，法定代表人、董事長、總經(jīng)理郭恩元。公司總資產(chǎn)85億元，員工9000余人，下設(shè)煉鐵廠、煉鋼廠、寬厚板廠、帶鋼廠、焊管廠、高速線材廠、熱軋卷板廠等14個分廠，年設(shè)計能力為鐵600萬噸、鋼600萬噸、鋼材600萬噸，主要產(chǎn)品有寬厚板、熱軋卷板、中寬帶鋼、高速線材和焊管等。2006年以來，年銷售額超過百億元，年利稅6億多元，為中國500強、河北省100強企業(yè)。

　　（二）江蘇南京三葉電力工程有限公司。

　　江蘇南京三葉公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同慶，注冊資金300萬元，因2003年至2006年沒有年審，2008年10月被南京市工商局吊銷營業(yè)執(zhí)照。2007年6月，成立南京三葉安裝工程有限公司，法定代表人蔡明秀（丁同慶妻子），注冊資金300萬，后變更為南京三葉電力工程有限公司(以下簡稱三葉公司)，法定代表人丁同慶。三葉公司具有安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。普陽公司2#轉(zhuǎn)爐煤氣管道安裝工程項目負責(zé)人劉建林，系三葉公司工程技術(shù)人員，具有建造師（項目經(jīng)理）資格。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　發(fā)生事故的普陽公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉(zhuǎn)爐，其中1#轉(zhuǎn)爐及配套的1#、2#風(fēng)機系統(tǒng)于2009年6月份正式投入使用，2#轉(zhuǎn)爐正在砌爐，3#風(fēng)機系統(tǒng)正處于安裝調(diào)試階段。3#風(fēng)機管道由三葉公司負責(zé)施工、安裝。

　　2009年12月23日，三葉公司為工程結(jié)算，向普陽公司南坪煉鋼分廠提出割除3#風(fēng)機與2#風(fēng)機煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時至13時，為完成煉鋼車間1號天車鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)。8時30分左右，南坪煉鋼分廠運轉(zhuǎn)工段長王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場負責(zé)人劉建華，在1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進行盲板割除作業(yè)。約10時30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發(fā)生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現(xiàn)場處置后，南坪煉鋼分廠副廠長武保成安排當班維修工封焊3#風(fēng)機入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當班風(fēng)機房操作工李康給3#風(fēng)機管道U型水封進行注水，李康見溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。

　　1月4日上午，在1#轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)的同時，2#轉(zhuǎn)爐進行砌爐作業(yè)。約10時50分，爐內(nèi)砌磚的田會平與在2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機小平臺來取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機口突然暈倒，郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動，郭志杰感到頭暈，同時意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對講機報告調(diào)度。煉鋼分廠當班調(diào)度王彥兵從對講機里聽到后，通知普陽公司副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。此時，副總經(jīng)理張連所向郭恩元報告南坪鋼廠發(fā)生了事故，郭恩元在其辦公室電話指揮總經(jīng)理助理石躍強等人，從各分廠向事故現(xiàn)場調(diào)集防毒面具組織自救。

　　（二）救援過程。

　　2010年1月4日10時50分許，王彥兵從對講機里聽到郭志杰報告有人煤氣中毒后，立即從1#轉(zhuǎn)爐主控室趕到9.6m平臺，并組織當班爐前班長張文斌和顧紅軍、郭永勝、馬志良、孟富成等5人趕到18m平臺救人，因6人均未佩戴防護器材，趕到18m平臺后，王彥兵、張文斌、馬志良、孟富成先后暈倒，后被人救下。普陽公司副總經(jīng)理兼南坪煉鋼分廠廠長石金根接到報告后，立即趕到事故現(xiàn)場組織營救，并派人從1#轉(zhuǎn)爐搬來軸流風(fēng)機吹散2#轉(zhuǎn)爐煤氣，同時通知在現(xiàn)場救援的王用生檢查轉(zhuǎn)爐煤氣管道。王用生帶人到風(fēng)機房后，發(fā)現(xiàn)3#風(fēng)機管道U型水封上水閥被凍住，水封逆止閥無水，立即讓當班風(fēng)機房操作工申彥波檢查管道上其他各閥門狀態(tài)，同時組織人員烘烤U型水封上水閥門。申彥波跑到風(fēng)機房北側(cè)發(fā)現(xiàn)3#風(fēng)機電動插板閥處于開啟狀態(tài)，且閥門控制箱無電，申彥波馬上找電工送電后將電動插板閥關(guān)閉。U型水封上水閥烤開后，王用生又組織人員將U型水封注滿水至溢流。11時33分，煤氣停止泄漏。

　　石躍強指揮南坪鋼廠安環(huán)科長裴慶峰和普陽公司車隊副隊長馬叢良調(diào)度車輛救人，并組織現(xiàn)場的車輛往醫(yī)院運送中毒人員，約14時搶險結(jié)束，30名煤氣中毒人員分別送至武安市醫(yī)院、武安仁慈醫(yī)院和涉縣第一醫(yī)院。送至武安市醫(yī)院12名中毒人員，其中6名住院治療，1名經(jīng)搶救無效死亡，被送到醫(yī)院太平間，5人已死亡，未入醫(yī)院，隨即被轉(zhuǎn)移。送至武安仁慈醫(yī)院16名中毒人員，其中3名經(jīng)檢查后送重癥監(jiān)護室治療，6名經(jīng)檢查確認死亡后送到醫(yī)院太平間，7名已死亡被轉(zhuǎn)移。送至涉縣第一醫(yī)院2名中毒人員，2人送到醫(yī)院時已死亡。

　　三、事故瞞報過程

　　1月4日16時，事故救援結(jié)束后，郭恩元因身體原因和害怕被追究責(zé)任離開了公司，之后在武安市與普陽公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理張富貴見面，指示張富貴與石躍強、張連所、石文彥三位副總抓緊全權(quán)處理事故，5日7時5分，乘T5680次火車赴北京，12時50分到北京海淀區(qū)世紀城翠疊園小區(qū)2號樓5單元11F自己家中。

　　中毒人員送往武安兩家醫(yī)院時，醫(yī)院太平間存尸柜大部分被占用，不能滿足存尸要求，石躍強擔心尸體集中在武安市兩家醫(yī)院不利于善后處理，便指派武保成組織人員，將尸體分散轉(zhuǎn)移至磁縣、永年縣、沙河市等醫(yī)院或殯儀館存放。運送中毒人員和轉(zhuǎn)移尸體工作由多人指揮，大部分由運送人員自行聯(lián)系存尸點，少數(shù)尸體多次轉(zhuǎn)移，當時在現(xiàn)場施工的6家單位人員相互不熟悉，傷亡人員未能及時統(tǒng)計。為了準確核實死亡人數(shù)，石躍強安排武保成帶人到各尸體存放點逐一統(tǒng)計死亡人數(shù)。武保成邊統(tǒng)計邊向石躍強、張富貴匯報結(jié)果，于5日5時左右統(tǒng)計完畢，確定21人死亡、9人受傷。7時左右武保成返回公司，向正在開會的副總經(jīng)理張富貴、石文彥、張連所、石躍強等人當面匯報統(tǒng)計結(jié)果，張富貴當即叮囑武保成對外就講“事故造成7死9傷”。

　　張富貴召集三位副總經(jīng)理先后召開了三次會議決定瞞報事故人數(shù)。4日24時，召開第一次會議，在掌握死亡人數(shù)超過10人的情況下，為逃避責(zé)任、減少處罰，決定上報死亡7人受傷9人。5日6時，召開第二次會議，在已經(jīng)知道死亡21人傷9人的情況下，仍決定按死亡7人受傷9人上報。5日8時40分，召開第三次會議，普陽公司中層以上干部參加，通報了7人死亡9人受傷的情況，對外統(tǒng)一口徑，隱瞞事實真相。5日9時將“死亡7人，傷9人”的情況上報武安市安監(jiān)局。

　　事故調(diào)查組通過審計普陽公司財務(wù)帳目、約見舉報人和審問在押犯罪嫌疑人，確認普陽公司2009年至2010年1月3日期間共發(fā)生4起事故，死亡6人,全部瞞報。

　　事故調(diào)查組對政府工作人員是否參與瞞報進行了調(diào)查。通過詢問郭恩元，審問在押犯罪嫌疑人，提取相關(guān)人員2000多條通訊記錄，并對1月4日10時50分事故發(fā)生后，到5日9時企業(yè)報出7死9傷事故瞞報形成事實的22個小時里，以1小時為時間段，對每個人的活動情況相互對證印證，沒有發(fā)現(xiàn)政府工作人員參與事故瞞報，但武安市政府及有關(guān)部門、陽邑鎮(zhèn)政府對企業(yè)瞞報事故失察。

　　四、事故報告過程

　　1月4日20時12分，省安監(jiān)局接到普陽公司發(fā)生多人煤氣中毒事故的群眾舉報后，立即要求邯鄲市安監(jiān)局核查并及時上報結(jié)果，并安排省安監(jiān)局相關(guān)處室跟蹤督辦。

　　23時31分，邯鄲市安監(jiān)局向省安監(jiān)局報告，三葉公司在承建普陽公司2號轉(zhuǎn)爐煤氣管道施工過程中發(fā)生煤氣泄漏事故，造成10余人中毒。

　　5日8時許，省政府值班室接到群眾電話舉報普陽公司發(fā)生多人中毒事故，要求省安監(jiān)局核查并上報。省安監(jiān)局繼續(xù)催促邯鄲市安監(jiān)局上報核查結(jié)果。

　　5日9時，邯鄲市安監(jiān)局接到死亡7人、傷9人的報告，并向省安監(jiān)局報告了情況。同日，邯鄲市成立了事故調(diào)查組，武安市公安局對事故立案偵察，及時控制了企業(yè)相關(guān)人員。

　　5日下午，省安監(jiān)局接到國家安監(jiān)總局“信訪事項交辦單”，省安監(jiān)局高度重視，1月6日下發(fā)了《關(guān)于及時上報河北普陽鋼鐵公司“1•4”煤氣泄漏事故調(diào)查處理情況的函》，并派出核查小組趕赴武安市。核查小組對邯鄲市事故調(diào)查組提出要求：立即在普陽公司辦公樓、南坪鋼廠煉鋼車間等地明顯處張貼事故通告，并公布兩部事故舉報電話；在武安市電視臺新聞時段播放“1•4”煤氣中毒事故通告，公布事故傷亡人數(shù)；對相關(guān)檔案資料及時封存；傷亡人數(shù)未核查清楚前，尸體不能火化。

　　1月5日9時，普陽公司報出“7死9傷”的事故情況，至1月8日9時，邯鄲市、武安市政府通過72個小時的工作，核實了事故造成21人死亡、9人受傷。邯鄲市將核實的事故傷亡情況上報了省委、省政府，邯鄲市安監(jiān)局上報了省安監(jiān)局。

　　五、事故煤氣來源分析

　　（一）煤氣來源。

　　1月4日7時57分，2#風(fēng)機回收完1#轉(zhuǎn)爐最后一爐煤氣后，三通閥一直處于放散位，故斷定泄漏的煤氣不是直接來自1#轉(zhuǎn)爐，而是轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)的煤氣。

　　（二）煤氣泄漏途徑。

　　由于3#風(fēng)機煤氣管道U型水封排水閥門封閉不嚴，從1月3日13時注水完畢至1月4日10時20分左右，經(jīng)過約21小時的持續(xù)漏水，U型水封內(nèi)水位下降，水位差小于27.5cm（煤氣柜柜內(nèi)壓力為2.75KPa），失去阻斷煤氣的作用，煤氣柜內(nèi)煤氣通過盲板上新切割500mm×500mm的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動蝶閥、電動插板閥充滿2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收管道，約10時50分，煤氣從3#風(fēng)機入口人孔、2#轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個部位逸出。

　　（三）煤氣泄漏量。

　　1月4日9時55分，轉(zhuǎn)爐煤氣柜關(guān)閉外供管道閥門，沒有用戶用氣，煤氣柜柜容減少量即為煤氣泄漏量。從轉(zhuǎn)爐煤氣柜柜容歷史數(shù)據(jù)分析得出，從1月4日10時20分至11時33分，煤氣減少量為10569m3，經(jīng)計算從2#轉(zhuǎn)爐煙道至煤氣柜入口U型水封，所有煤氣管道及設(shè)備總?cè)莘e約為2000m3，故泄漏到大氣中的煤氣量約8569m3，分別從3#風(fēng)機入口人孔、一文溢流水封處（43米平臺）、重力脫水器等多個設(shè)備未關(guān)嚴人孔和2#轉(zhuǎn)爐斜煙道逸出。

　　六、事故的原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　在2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在設(shè)備隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴，水封失效，且沒有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生。

　　（二）間接原因。

　　1.普陽公司違章作業(yè)、違規(guī)建設(shè)。

　　（1）違反《工業(yè)金屬管道工程施工及驗收規(guī)范》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的規(guī)定，在工程交接驗收前，未對建設(shè)項目進行檢查，沒有確認工程質(zhì)量是否符合施工圖和國標規(guī)定，而且在未對項目進行驗收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗收的水封投入使用。

　　（2）未按《建設(shè)工程項目管理規(guī)范》實施管理，與項目施工單位責(zé)權(quán)不明，項目的實施過程未完全處于受控狀態(tài)。

　　（3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，落實不到位，培訓(xùn)不完善，技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識差，指揮系統(tǒng)有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達指令，人員機械執(zhí)行操作指令，在U型水封補水后，未對煤氣回收系統(tǒng)中存在的危險、有害因素進行分析和確認。

　　（4）普陽公司南坪煉鋼分廠120噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項目符合國家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)定的準入標準，但不具備項目立項的前置條件，企業(yè)未經(jīng)申報、立項違規(guī)建設(shè)。

　　2.三葉公司未按設(shè)計要求施工、違規(guī)作業(yè)。

　　（1）3#風(fēng)機煤氣管道施工完畢后，三葉公司違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，沒有對U型水封的管道、閥門、排水器等設(shè)備進行試驗和檢查；沒有向普陽公司提交竣工說明書、竣工圖以及驗收申請，沒有確認水封是否達到設(shè)計要求，沒按圖紙要求安裝補水管路和逆止閥。

　　（2）未按《建設(shè)工程項目管理規(guī)范》實施管理，與項目建設(shè)單位責(zé)權(quán)不明，項目的實施過程未完全處于受控狀態(tài)。

　　3.武安市政府有關(guān)部門、陽邑鎮(zhèn)政府對普陽公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，履職不到位。

　　（1）陽邑鎮(zhèn)政府未認真落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對普陽公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，對普陽鋼鐵公司“1•4”事故瞞報沒有及時發(fā)現(xiàn)。

（2）武安市政府有關(guān)部門：國土資源部門對普陽公司南坪鋼廠違法占地行為制止不力；環(huán)保部門對普陽公司未經(jīng)環(huán)評建設(shè)的項目，雖然下達了停止生產(chǎn)、罰款、補辦相關(guān)環(huán)評手續(xù)等處理決定，但對企業(yè)逾期未停產(chǎn)，未按照有關(guān)規(guī)定向人民法院申請強制執(zhí)行；發(fā)展和改革部門對普陽鋼鐵公司未經(jīng)立項建設(shè)的項目，未按照國家發(fā)改委《企業(yè)投資項目核準暫行辦法》（第19號令）的規(guī)定，會同有關(guān)部門對未申報