事故經過

　　2006年10月21日下午15時，某藥廠固體制劑車間搖擺制粒崗操作工王某正在進行闌尾靈顆粒制粒操作。搖擺顆粒機經連續工作，機身溫度已經很高，由于物料軟材較黏，出粒不是很順暢，王某顯得手忙腳亂。此時另外崗的操作工呂某來制粒崗取工具，隨手幫忙將搖擺制粒機上的半撮子料倒入料斗內，由于添料過多，造成機器憋車。按照操作規程要求，此時應停機處理后才能恢復工作。王某為了及早完成生產任務，沒有及時停機處理，而是取來一桶酒精，一邊帶著膠手套向料斗內撣加酒精，一邊點動晃車。由于機器長時間運轉過熱，物料中的酒精迅速蒸發，排風機未能及時將酒精氣體排出，造成機器周圍酒精濃度過高，被電源控制箱(非防爆)產生的電弧引燃。同時將王某的手套和工作服胸前部位附著的酒精引燃，王某一邊自救，一邊喊人，燃燒的酒精將其頸部灼傷。在隔壁崗位工作的維修工郭某、唐某等迅速拿了4只干粉滅火器參與滅火，(其中3支沒打開，后來發現是保險銷未完全脫開)。同時將現場的未用酒精拿走。幾位同事使用干粉滅火器將料斗內火苗撲滅，并向車間進行了匯報。事故發生后，車間將王某送入醫院救治。

　　事故原因

　　1.直接原因：人的不安全行為。操作工呂某違反勞動紀律，幫倒忙做了自己不該做的事，致使搖擺制粒機因投料過多憋車。操作工王某沒有執行操作規程中“設備出現過熱和機械故障時，必須停機排除后，方能重新啟動運行”的規定，違反工藝紀律直接向料斗內撣加酒精，并且強行起車，屬于嚴重的違章作業，是造成這起事故的直接原因。

　　2.間接原因：物的不安全狀態。發生事故的搖擺制粒機是一臺老式設備，啟動箱屬于非防爆型，不適宜含酒精物料的生產，與之配套的通風系統雖經多次改造，也與生產物料不匹配，阻力過大，不能將生產過程中產生的酒精蒸氣迅速排出，致使局部酒精濃度過高，達到了著火點。

　　3.管理因素：

　　（1）車間對員工的教育管理不到位，操作人員安全意識和自我保護意識不強，對存在的安全隱患和可能發生的事故認識不足，出現了非崗位人員違反勞動紀律，串崗操作，崗位操作工為搶工時嚴重違章的行為。

　　（2）設備老化、通風不暢也曾作為問題提出，但因生產任務忙沒有及時解決，埋下了安全隱患。

　　（3）固體制劑車間的事故應急預案培訓還不到位，事故發生時，個別職工還不會使用滅火器。

　　預防措施

　　針對本次事故暴露出的問題，有關部門會同車間進行了認真分析，分別對事故責任人進行了處罰，并制定了以下防范措施。

　　1.對生產現場存在的安全隱患進行認真地檢查，對硬件設施的不完善實施整改。淘汰老式的搖擺制粒機，對通風系統進行徹底改造，力求達到本質安全。

　　2.加強對職工的勞動紀律、工藝紀律教育，增強廣大職工的安全意識，自覺執行安全生產的各項規章制度。

　　3.加大對車間安全生產規章制度執行情況的考核力度，以確保安全管理的各項規章制度和安全措施落實到位。

　　4.根據固體制劑車間的生產特點，編制事故應急預案，對崗位操作人員進行培訓，提高廣大職工識別危險、應對突發事件和自我保護的能力。

　　5.工廠將此次事故作為典型案例，組織全廠職工進行學習，讓大家吸取教訓，避免同類事故重復發生。