2002年6月13日8時30分，×××廠輸油車間中間罐區操作工吳某去改罐，由于他責任心不強，在沒有看清閥門的情況下，便進行操作，以至于關錯閥門，把13#罐43#線(一催化原料線)的閥門關閉。后巡檢回頭才發現自己改錯流程，他隨即把13#罐43#線的閥門打開，但已造成一催化裝置原料泵抽空11分鐘的生產事故。
事故原因分析：
1、罐區安全操作罐制度執行不嚴。罐區操作工作票制度、流程圖掛牌制度和閥門掃牌制度執行不嚴，操作工吳某在沒有看清閥門的情況下，便進行操作，以至于關錯閥門。
2、當班的操作工責任心不強，沒有加強巡回檢查，及時發現吳某關錯閥門。
3、當班班長沒有盡到做班長的責任，在改流程的重要工作中，沒有在現場監督，事后沒有盡快核查操作工所改動的工藝流程是否正確。
應吸取的教訓和采取的防范措施：
1、加強職工的安全意識的教育，加強職工的崗位技術培訓。
2、嚴格要求職工認真執行工藝流程圖和閥門掛牌制度，改罐前要認真核對罐區操作票。
3、重要工藝流程改動，班長到現場監督所改動的工藝流程是否正確。
4、工藝流程改好后，班長盡快到現場重新核查所改動的工藝流程是否正確。
5、車間及時修訂和完善罐區各崗位的操作規程，并認真組織職工學習，杜絕誤操作的發生。
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