【簡(jiǎn)述】2005年5月10日，某電廠運(yùn)行值班人員調(diào)整發(fā)電機(jī)勵(lì)磁時(shí)，誤點(diǎn)擊“切除勵(lì)磁”按鈕，造成#2發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作掉閘。
【事故經(jīng)過(guò)】2005年5月10日17時(shí)36分，#2機(jī)控制員李某發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)電壓高，準(zhǔn)備減小勵(lì)磁，在調(diào)整過(guò)程中，誤點(diǎn)擊“切除勵(lì)磁”按鈕，瞬間勵(lì)磁調(diào)節(jié)器出口開(kāi)關(guān)Q4跳閘，手動(dòng)50HZ勵(lì)磁裝置出口開(kāi)關(guān)Q6合閘，“失磁保護(hù)動(dòng)作”、“失步保護(hù)動(dòng)作”、“遠(yuǎn)跳發(fā)訊動(dòng)作”信號(hào)發(fā)出，＃2發(fā)電機(jī)跳閘、主汽門關(guān)閉、爐MFT動(dòng)作，崤222、Q7、KQK1、KQK2開(kāi)關(guān)跳閘，6KV廠用電自動(dòng)切換成功，汽機(jī)、鍋爐主要輔機(jī)及保護(hù)均正確動(dòng)作。18:50,#2機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行。
【事故原因】
1、李某在進(jìn)行監(jiān)盤(pán)調(diào)整性操作時(shí)違反公司“DCS防誤操作措施”，誤點(diǎn)擊“切除勵(lì)磁”按鈕，是導(dǎo)致發(fā)電機(jī)失磁、失步保護(hù)動(dòng)作停機(jī)的主要原因。
2、技術(shù)管理人員違反公司《設(shè)備、系統(tǒng)異動(dòng)管理制度》，對(duì)勵(lì)磁調(diào)節(jié)器改造項(xiàng)目技術(shù)、試驗(yàn)方案理解不透審查不嚴(yán)格，程序設(shè)置漏洞，勵(lì)磁調(diào)節(jié)器未能起到閉鎖作用，是導(dǎo)致發(fā)電機(jī)失磁、失步保護(hù)動(dòng)作的直接原因。
3、設(shè)備改造后沒(méi)有對(duì)勵(lì)磁調(diào)節(jié)器的閉鎖功能進(jìn)行試驗(yàn)再鑒定，是造成停機(jī)的管理原因之一。
4、沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行公司《運(yùn)行規(guī)程及系統(tǒng)圖冊(cè)管理標(biāo)準(zhǔn)》，未及時(shí)修訂規(guī)程，下發(fā)的技術(shù)措施錯(cuò)誤且未經(jīng)過(guò)審批，是造成停機(jī)的管理原因之二。
5、運(yùn)行管理制度不全，沒(méi)有針對(duì)設(shè)備異動(dòng)后的培訓(xùn)管理制度，對(duì)設(shè)備異動(dòng)后的技術(shù)措施沒(méi)有組織專門培訓(xùn)，運(yùn)行人員培訓(xùn)不到位，是造成跳機(jī)的管理原因之三。
【防范措施】
1、全面修訂管理、工作、技術(shù)三大標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備異動(dòng)管理辦法，規(guī)范設(shè)備異動(dòng)管理。明確設(shè)備異動(dòng)負(fù)責(zé)人的職責(zé)，負(fù)責(zé)人對(duì)新改造的設(shè)備、系統(tǒng)組織廠內(nèi)技術(shù)人員深入研究學(xué)習(xí)，對(duì)設(shè)備異動(dòng)后檢修、運(yùn)行人員的技術(shù)交底作出詳細(xì)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。
2、加強(qiáng)設(shè)備改造的技術(shù)管理。重大技術(shù)改造方案及試驗(yàn)方案，必須由公司領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)專業(yè)人員討論，制定詳細(xì)完善的改造方案和試驗(yàn)方案，嚴(yán)格審批，確保方案正確完善。
3、設(shè)備異動(dòng)后必須及時(shí)完成運(yùn)行規(guī)程規(guī)程修改，并經(jīng)審批下發(fā)后，設(shè)備方可投運(yùn)。
4、加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)培訓(xùn)。通過(guò)集控人員仿真機(jī)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的心理素質(zhì)和事故處理能力；制定設(shè)備異動(dòng)后運(yùn)行人員的培訓(xùn)規(guī)定，對(duì)設(shè)備異動(dòng)后的技術(shù)交代、運(yùn)行規(guī)程，每個(gè)運(yùn)行人員都要熟悉掌握。
5、加強(qiáng)運(yùn)行管理。重新修編防止DCS系統(tǒng)誤操作的措施，通過(guò)仿真機(jī)對(duì)DCS系統(tǒng)畫(huà)面、操作器進(jìn)行優(yōu)化，增加文字提示、聲音提示，杜絕思想麻痹造成調(diào)整性誤操作。
6、勵(lì)磁投切按鈕改為手操器方式，由兩步操作變?yōu)槿讲僮鳎?1機(jī)組小修中對(duì)主開(kāi)關(guān)合閘閉鎖切勵(lì)磁功能進(jìn)行試驗(yàn)再鑒定，#1機(jī)組啟動(dòng)正常后，恢復(fù)#2機(jī)組主開(kāi)關(guān)合閘閉鎖切勵(lì)磁功能。