事故發生在河南省開封化肥廠合成車間。當日合成車間2號壓縮機進行小修，檢修氣缸上的加油裝置和活塞桿檔油圈等部件時，由于檢修工作缺乏統一指揮，秩序混亂，當加油裝置修好后，鉗工要求1名操作工往汽缸倒氣以試驗檢修質量，該操作工未顧及安裝檔油圈項目是否完成，也未考慮往汽缸內倒高壓氣的后果。當高壓氣體倒入汽缸內時，氣體推動了活塞移動，將正在滑道內安裝檔油圈的1名工人擠死。
這起事故的直接原因有3點：
1．檢修工作缺乏統一指揮；
2．違反了未檢修完的設備不得進行試車的規定；
3．向氣缸內充氣未全面考慮，未意識到活塞會被推動。
為防止此類事故再度發生，可采取以下兩項防范措施：
1．嚴格設備檢修交接和試車制度；
2．無特殊情況檢修中途不得試車，非進行試車不可時，必須通過項目負責人的同意，而項目負責人則必須全面考慮情況，謹慎作出決定。