一、事故經過及原因

　　2005年9月12日上午，電氣高壓班人員在未辦理工作票、相關系統未做好隔離措施的情況下，對2A爐水泵6KV電源開關進行檢查，工作中在未攜相關圖紙、未核對和排查二次電源情況下，擅自對二次插頭進行更換，導致熱工24V與125V電源短路，相關模件失電，機組跳閘。

　　二、事故考核及總結

　　這是一起嚴重違反總廠工作票管理制度和有關規定，并造成嚴重后果的違章事件。為杜絕此類事件的再次發生，按“四不放過”原則，經研究決定：

　　1、對事件有關人員和部、分部、班組進行嚴格考核（具體考核情況略）。

　　2、要求檢修部加強安全教育和完善安全防范措施：

　　1)以本次事件為主題，召開全部門員工大會，進行安全教育，深刻反省，吸取教訓；

　　2)電氣分部認真組織學習《安規》、《工作票管理標準》、《反習慣性違章管理標準》、《外包項目安全監護人制度》等安全管理規章制度。安監部將對其工作負責人、簽發人資格進行一次嚴格考試；

　　3)對電氣與熱控專業接口部位進行一次梳理，明確各自范圍和相互影響，組織員工學習，杜絕類似問題發生；

　　4)開展危險點分析與預控活動，形成書面材料交安監部；

　　5)嚴格各級安全責任制，工作簽發人布置工作，必須要有明確的安全交待，違反規定者，將從嚴考核。

　　3、要求運行各崗位從本次事件中總結經驗教訓，嚴格執行總廠工作票管理制度，切實把好安全關。