一、事件經(jīng)過
2005年6月13日8：06，#5機組加負荷至240MW，5A、5B汽泵先后切至“轉(zhuǎn)速自動”，監(jiān)盤值班員李**、高*多次切5A、5B小機至“鍋爐自動”不成功，8：08，汽包水位高至236mm，單元長徐太俊令打閘5B小機并啟電泵，增加出力，將5A小機切回“鍋爐自動”，減少5A小機出力，增大電泵出力，調(diào)整汽包水位，8：10分，5A汽泵不出力，汽包水位急劇下降，值班員快速增加電泵出力、打閘5B磨煤機，切廠用電至啟備變，8：11：24，汽包水位降低至-278mm，緊急停5C爐水泵，8：11：52，水位降至-347mm，緊急停5A爐水泵， 8：12：46，打閘5C磨煤機，8：13分，5A汽泵突然出力，給水流量達1247T/H，汽包水位急劇上升，單元長徐太俊令打閘5A小機，調(diào)整汽包水位正常，機組負荷最低降至140MW。
二、原因分析
1、事件起因
新華控制設(shè)計思想中，小機任一位置反饋為零后，自動取大值。6月13日08：06：14，5A小機因#2LVDT斷，反饋值（假象）為全開，引發(fā)實際轉(zhuǎn)速急劇向下波動超過500RPM，造成MEH轉(zhuǎn)速給定值與實際值偏差>500RPM，小機控制切到本機自動（轉(zhuǎn)速自動），這是本次事件起因。
08:06:21，A小機進入VCC手動，因當(dāng)時指令比反饋大，調(diào)門持續(xù)全開，A 小機出力飽和。
08:06:29， B小機轉(zhuǎn)速指令上升超過實際500RPM，切為轉(zhuǎn)速自動，當(dāng)時B小機調(diào)閥已全開，出力飽和。
08:08:22，實際此時2臺小機都在飽和出力，水位不斷上升。運行人員判斷小機失控，但不能判斷是哪臺或全部小機失控，打閘B小機（小機B當(dāng)時正處于出力飽和狀態(tài)）。
08:10:00，運行人員對A小機手動減指令，造成VCC指令振蕩，后A小機打閘。
2、運行人員對于打閘小機的分析
假想運行人員當(dāng)時果斷打閘A小機，就不會造成連鎖反應(yīng)。
從靜態(tài)判斷的角度來看（指參數(shù)及其變化趨勢），只有在波動初期短暫時間（20秒左右），可以通過A小機綜合參數(shù)（通過前置泵電流、轉(zhuǎn)速指令與反饋、流量、調(diào)門開度等）判斷出。錯過該時間窗口，A、B小機運行參數(shù)基本相似，差異較小（A小機處于VCC狀態(tài)，B小機處于轉(zhuǎn)速自動狀態(tài)）。
從動態(tài)的角度（通過手動增減轉(zhuǎn)速或調(diào)門開度），初步可以判斷出主要問題小機是A或B。從事件記錄來看，運行人員顯然沒有意識到：當(dāng)無法切回“鍋爐自動”控制時，可以通過手動增減轉(zhuǎn)速或調(diào)門開度。
但是，以上只是事后的一種分析（調(diào)查人員、技術(shù)人員，光用于整理趨勢圖的時間就大于一小時）。真正事故處理時刻，當(dāng)兩臺小機大幅度波動，且離開“鍋爐自動”控制時，靠手動增減轉(zhuǎn)速或調(diào)門開度來進行事故處理，是不現(xiàn)實的，這時，必須盡快將控制方式切回“鍋爐自動”或打閘主要故障小機。
因此，沒有經(jīng)歷類似事件，值班員很難判斷出主要問題所在。
3、運行人員未能夠?qū)小機切回“鍋爐控制”的分析
關(guān)于為何運行人員未能將B小機切回“鍋爐控制”？由于事件發(fā)生時只有短短的的幾分鐘時間，加上考慮到事故處理時的復(fù)雜性、緊張性，運行人員無法正確回憶出當(dāng)時的每一操作順序。
安監(jiān)、熱工人員對照大量打印記錄、數(shù)據(jù)趨勢，艱難分析，查出問題癥結(jié)。在B小機“鍋爐控制”方式的切換過程中，有兩個人參與切換操作，第一個值班員在一分鐘時間發(fā)出多達8次投“鍋爐控制”指令，均不成功，原因在于，其只是在鍋爐給水調(diào)節(jié)系統(tǒng)中試圖由“轉(zhuǎn)速自動”直接投“鍋爐控制”，這是錯誤的操作。第二個值班員，發(fā)現(xiàn)問題所在，立即按“轉(zhuǎn)速自動”→“軟手操”→ “轉(zhuǎn)速自動”→ “鍋爐控制”的正確方式執(zhí)行，但是，依然不成功，為何？原因在于：運行人員操作太快了。在MEH小機控制方式切換中，發(fā)出指令后，不需要確認，運行人員發(fā)出該三個指令一氣呵成，而在新華控制設(shè)計中投“鍋爐控制”，需要三個條件---發(fā)出“投鍋爐控制”指令、在“轉(zhuǎn)速自動”轉(zhuǎn)速指令值與實際轉(zhuǎn)速偏差小于500RPM、CCS來的轉(zhuǎn)速指令與MEH轉(zhuǎn)速指令值偏差小于100RPM同時滿足，方可執(zhí)行，其中CCS來的轉(zhuǎn)速指令與MEH轉(zhuǎn)速指令是同一給定值，后者在前者的基礎(chǔ)上進行PID運算后得出。由于當(dāng)時特定狀況，轉(zhuǎn)速跟蹤比較慢，加上通信時差，在運行人員發(fā)出“投鍋爐控制”指令，在脈沖時間區(qū)域，CCS來的轉(zhuǎn)速指令與MEH轉(zhuǎn)速指令值偏差在150RPM左右，MEH無法接受“投鍋爐控制”指令。經(jīng)過數(shù)據(jù)趨勢比較，該時間差在一秒以內(nèi)，意味著如果運行人員在投入“轉(zhuǎn)速自動”后，間隔1. 5秒時間發(fā)出“投鍋爐控制”指令，或不成功后再發(fā)出一次“投鍋爐控制”指令，將能夠順利切換成功。很遺憾，一次不成功后，運行人員選擇了打跳B小機。
從以上分析來看，部分運行人員清楚“投鍋爐控制”的步驟，由于非常罕見的巧合，導(dǎo)致本次投入不成功。
4、暴露的問題分析
根據(jù)金屬材料學(xué)和力學(xué)原理，我們可以認為，LVDT斷裂不是一個瞬間的剪切，而是較長時間應(yīng)力作用的結(jié)果。沒有在大修中列為標(biāo)準(zhǔn)項目檢查，包括金相檢查，暴露熱工分部對LVDT存在的問題和可能造成的后果預(yù)想不足。
部分運行人員專業(yè)不熟，包括必備的常規(guī)操作出現(xiàn)問題，事故處理時，不夠冷靜。
三、整改措施
1、熱工分部和LVDT廠家聯(lián)系，針對此次故障，分析反饋桿斷裂的原因，并對反饋桿的材料以及生產(chǎn)工藝進行改進。由于目前無法在控制邏輯中進行完善，熱工分部和新華公司聯(lián)系，研究升級VCC卡的可行性。
2、熱工分部應(yīng)舉一反三，制定類似項目的檢查臺帳，汽機分部應(yīng)配合其共同檢查。
3、生技部組織探討改變LVDT反饋桿的運行方向，由向下指示門開變?yōu)橄蛏现甘鹃T開的可行性。
4、由于一個調(diào)門有兩個LVDT裝置，熱工分部利用停機的機會，對LVDT偏差大做光字牌報警，提醒運行人員。
5、運行部應(yīng)總結(jié)本次事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，和熱工分部共同組織一次專業(yè)交流，探討在小機處于轉(zhuǎn)速自動或VCC手動時，如何通過設(shè)定轉(zhuǎn)速以及閥位對水位進行控制。運行部應(yīng)舉一反三，制定類似情況下的操作指引，所有機、爐值班員必須清楚MEH的控制過程及原理。
6、針對本次事件暴露出爐水泵停止后需要15分鐘方可啟動的問題，熱工分部進行邏輯修改，取消延時，各專業(yè)會簽，報總廠批準(zhǔn)后執(zhí)行。