某年某月某日21:30許，某省某集團有限公司所有、某縣海運公司經營的某輪，在該縣港海域擱淺沉沒，船上12名船員，1人獲救，9人死亡，2人下落不明，直接經濟損失約270多萬元。

　　一、事故情況及經過

　　1．某輪船舶概況

　　該船舶總長71m，型寬11m，型深3．55m，總重776t，凈重435t，載重1200t，鋼質貨船，橫骨架式結構，1貨艙，限5級風以下航行；救生設備:某型氣脹式救生筏2只。某輪原是一艘1000t級長江非動力駁船，后改建為自航貨船，再后來改建成集裝箱艙船，再又改裝為通艙散貨船。

　　2．救生筏概況

　　某輪所配2只救生筏，由某救生設備廠制造，為單浮胎漁用簡易筏(目前該型式救生筏已為淘汰產品)。該救生筏使用說明書中注明:可供海洋捕撈的漁業船舶作救生配備之用。據該廠介紹，該型式救生筏只能用于近海漁業捕撈船，絕對不能用于其他船上。

　　某輪所配2只救生筏最后一次檢驗日期是某年某月某日，由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗。

　　3．事故發生時的自然條件

　　(1)某氣象臺天氣預報為:事故前_一一天有雨，東轉東南風6級，下午轉北轉東北風6～7級逐漸增強到7～8級，中到大浪轉巨浪。當日有雨，北轉西北風7～8級，次日轉6～7級，巨浪轉大浪。

　　(2)該縣氣象局合德地區測站(離海港約20km)天氣實況記錄(地面氣象觀測資料)為:事故前一天23:40至當日20:00，陰有雨，雨量中等，降水量27．7mm，最低溫度5．4℃，東轉東南風4級，最大8級；當日20:00至次日15:30，降水量8.3mm，最低溫度4.1℃，東南風3級，下午轉北轉西北風4級，最大8級(沿海風力比內陸風力一般大1～2級)。

　　(3)據在事故現場的救援輪提供的情況為:當日晚東南風8～9級，陣風10級，海浪很大(估計大到巨浪)。

　　二、事故原因分析

　　1．船舶始終未封艙是導致某輪沉沒的直接原因

　　某輪平時就存在著航行經常不按規定封艙的情況。此次事故發生前，某輪從某港開航時又未按規定進行封艙。航行途中，船長從天氣預報中得知將有大風浪，也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進港未果，必將在海上遭遇中雨和大風。事故當日早晨，該輪進港過程中遭遇大風浪時，船長叫船員封艙，但此時因風浪太大，封艙已不可能。某輪未封貨艙，貨艙口在大風浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無阻擋地進入貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導致了船舶左傾并最終沉沒。

　　2．救生筏存在嚴重缺陷及棄船登筏時機不當是造成某輪船員遇難的直接原因

　　(1)某救生設備廠自開始生產該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產品型式認可證書》，實際上不具備生產該型式救生筏資格。某輪配備該型式救生筏，不符合ZC規范要求。

　　(2)某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒有取得中華人民共和國船舶檢驗局認可證書，不具備為沿海貨物運輸船舶配備的救生筏進行檢驗的資格，但該救生筏檢驗站卻對某輪救生筏進行了檢驗，并且簽發了標有“本站經中華人民共和國船舶檢驗局認可"字樣的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認可的證書格式完全相同，使船舶檢驗和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗資質情況下，無法辨認其有效性。

　　由于船舶配備的救生筏屬漁用簡易救生筏，不符合規范要求，存在嚴重缺陷，船員登筏后即產生漏氣，直接導致11名船員落水遇難。

　　另外，某輪遭遇風浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩定，心里恐慌，船長對遇險形勢判斷失誤，認為船舶會迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風大浪急的時機登筏棄船，棄船時機選擇不當。

　　3．天氣海況惡劣是造成某輪沉沒及船員遇難的客觀原因

　　事故發生當天的天氣海況為:中雨，風力7～8級，陣風10級，大浪到巨浪，最低氣溫4.1℃。惡劣的天氣海況致某輪當日早晨第二次進港過程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開車抵抗風浪，但長時間遭遇的狂風巨浪已嚴重超過某輪的抗風能力，使該輪在風浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進水，船舶傾斜，最終導致沉沒。

　　惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實施，直接導致救助成效不大。由于當天風大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無力自救；其他救助力量難以展開搜尋。

　　4．港口通航環境差是造成某輪擱淺的客觀原因

　　該港口外是開敞式海域，既無擋風遮浪的自然屏障，也沒有防波堤等防浪設施和避風錨地，船舶無處避風，加之流沙底質，易發生船舶走錨。

　　該港航道水深變化較大。因長時間未進行測量，可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進港船舶的進港時間受到嚴格限制，又沒有真實反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標漂失(特別是作為船舶進出港轉向最重要參照物的2號、3號浮標漂失)，僅存的浮標又不發光，使船舶進出該港十分困難。

　　本次事故中，某輪兩次乘高潮進港兩次擱淺，未能及時進港導致在港口外海上遭遇大風浪。

　　該港的通航環境也給此次救助工作帶來困難，大船因水淺無法出港口和靠近難船，小船又因風浪大而無法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。

　　綜上所述，某輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌人大艙，造成船舶喪失平穩性側傾沉沒。因救生筏存在嚴重缺陷，船員在風大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒，造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責任事故。

　　三、事故責任

　　1．船長對造成某輪擱淺沉沒及船員遇難負主要責任

　　(1)船長未按規定指揮船員進行封艙，存在嚴重過失。船舶封艙是船舶保持風雨密閉和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎。某輪船長未遵守公司《開關艙操作規程》中關于“船舶出海前必須封艙，進靠碼頭裝卸貨時才能開艙，航行中開艙須經船長同意"的規定，平時航行經常不封艙，此次從某港起航時又未指揮封艙。在收悉天氣預報后，船長明知大風浪即將來臨，存在僥幸心理，認為船舶能在事故前一日晚潮時順利進港，沒有采取封艙措施。在第一次進港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風浪，存在很大危險，仍未采取封艙等相應防范措施。

　　(2)船長對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長沒有認真分析當時的

　　環境和形勢，對局勢判斷失誤(擔心船舶會迅速傾覆)，使船員在不當的時機和惡劣的氣象條件下棄船登筏。

　　2．船舶經營人對某輪擱淺沉沒和船員遇難負有責任

　　船舶經營人，作為一個從事海上運輸的企業，長期直接經營管理某輪，卻一直未能發現某輪配備的救生筏是漁用簡易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗局《海船法定檢驗技術規則》的規定，存在嚴重疏忽和過失。

　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實不夠，對某輪長期存在航行中經常不按規定封艙等嚴重違反公司安全制度的情況，檢查督促不力，＼未及時予以指出并整改。另外，此次事故發生前，公司從天氣預報中得知將有大風浪，但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴重過失。

　　3．該縣港務管理局對事故發生負有一定責任。

　　該縣港務管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門，對公司安全管理制度落實情況的監督力度存在不足。此外，該縣港務管理局在履行《某港港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關文件賦予的人海航道、航標維護管理等職能管理方面存在過失，未能保持航道、’航標設施處于良好技術狀態，對本起事故負有一定的責任。

　　據此聯合調查組建議，為加強管理，吸取教訓，按“四不放過”原則，有關部門應按有關規定追究該港務管理局海運公司相關人員的責任。鑒于船長等當事人已在事故中死亡或失蹤，故免于對其處罰。

　　四、整改措施

　　(1)鑒于船舶經營公司對本起事故負有責任，建議主管機關將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點跟蹤對象。

　　(2)建議加強對船員的培訓、教育，切實提高船員素質。某輪船員航海技術素質、安全意識、應急應變能力、心理承受能力、船員自救能力低等問題在此次事故中暴露無遺。公司應認真吸取此次事故教訓，注重和加強對船員的培訓、教育，增強船員航海技術、、安全意識和應急應變能力，不斷提高船員綜合素質。建議船員培訓、考試部門在今后的培訓、考試，特別是對船長等高級船員的培訓、考試中，增加有關安全意識、船員心理素質、航海應急應變能力、船員遇險自救能力等方面內容的訓練和測試。

　　(3)建議船公司加強各項安全規章制度的落實，加強經常性監督檢查。該縣海運公司雖然制定了比較健全的安全生產管理制度和安全生產管理網絡，但在制度落實上確有不足。另一方面也說明，僅僅靠公司自身的管理機制，難從根本上解決安全制度落實問題，有必要建立一種外部監督管理機制。為此，船公司應從本次事故中認真汲取經驗教訓，注意研究和探索新形勢下安全管理問題，建立和完善適應市場經濟的安全管理模式和有效機制，進一步修改、補充和完善安全管理規章制度和公司安全標準，切實做好各項規章制度的落實工作。公司的上級部門要經常到現場監督檢查安全管理責任制的落實情況。

　　(4)加大對該港口通航環境的治理力度，采取切實有效的措施，確保港口通航環境處于良好狀態，確保船舶進出港安全。有關方面應加大對該港通航環境的治理力度，盡快理順港口航道、航標管理體制，認真貫徹落實《某港港口管理暫行辦法》等有關規定，采取切實有效的措施，保持港口航標始終處于正常工作狀態，保證航道測繪(每年兩次)和航

　　道日常維護工作的正常開展，確保港口通航環境處于良好狀態，確保船舶進出港安全。

　　(4)潮汐情況:事故前一天，高潮時間為18:16，潮高215cm。事故當日，高潮時間為06:19/19:14，潮高224cm/228cm；低潮時間為13:51，潮高61cm。

　　(5)港口航道、航標:該港位于某省沿海中部，某河人海處，是一個典型的淤泥質海岸上的河口港，河口有一范圍較大的攔門沙，是影響進出港船舶航行安全的主要因素。該港口人海航道長約8.1nmile，其中攔門沙段航道較淺，海圖水深不足lm，最淺段東西長約1nmile，千噸級船舶進出港需要乘高潮。此外，攔門沙航道水深情況因風流影響而變化較大。

　　該港原設有浮標5座(1號浮至5號浮)。事故發生時，5座浮標中僅存1號浮和4號浮，且均已不發光，2號浮、3號浮和5號浮已漂失。

　　4．事故經過

　　某輪事故前2日約24:00載755t煤從某港返回當地港，吃水前2．6m、后2．7m，未封艙(貨艙敞開)，航速5～6kn，船上共有船員12人。

　　前一天傍晚，某輪趁當晚高潮進該港過程中，因船舶轉向稍晚而在3號浮附近擱淺，未能進港，退回1號浮拋錨。夜里，海上風浪增大，船有搖晃。

　　當日03:30，該船再次進港。當時海面風雨交加，風向東南風，風力6～7級，漲潮南流。該輪在進港過程中，因受風流影響，航速很慢，船舶操作困難，漸向北偏，后被風浪推向淺灘，在接近3號浮位置處擱淺，拋右錨。

　　06:25，該輪告知公司，船已擱淺，請求公司派一空船來拖一下。

　　07:30，該船受風流(高潮后轉北流)影響，向北走錨，又拋左錨，全車頂風，右舵，仍無法控制住船位，船仍向北移動。之前，船員曾試圖封艙，但因風浪大未成功。

　　07:40，船被風浪推至2號浮位置。

　　08:00，該輪發生強烈搖擺，大浪撞擊飛進煤艙左側。

　　08:20，該輪被風浪推至1號浮附近。

　　08:45，某輪左舷梯被浪打掉。

　　10:00，風浪加大，某輪煤艙進水增多，船發生左傾。船長要求公司派漁船前往救援接人。公司接報后，派人在港內聯系過多條漁船，都因風大浪急，無法前往救援。在港海輪受潮水限制也無法出港救援。

　　12:30，某輪再次向公司報告，請公司速派漁輪接人。

　　從15:00～16:00，某輪繼續向左舷傾斜，貨艙里積水很多，船長命船員將2只救生筏抬至駕駛臺右側二層甲板。

　　17:30左右，看見救援輪出來，某輪開始起錨。當左錨離底后起右錨，錨機停電。隨后，主機、輔機又相繼停止工作(后清洗油道，主機又恢復了正常)，船長即命啟用應急發電機照明。

　　17:45，救援輪抵達某輪附近，但因風浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，只好在離某輪1nmile左右處拋錨。看見救援輪無法接近，又無漁船前來，某輪船長向公司要求登筏棄船。

　　21:00左右，某輪船體向左傾斜嚴重，船長擔心船舶突然傾覆，于是決定打開救生筏，登筏。

　　21:10，某輪船長再一次向公司要求離船。此時，某輪船員已在大副帶領下分成兩組，每組6人從右舷主甲板上開始分別登筏，船長劉某和水手王某最后登筏。當王某兩手扒在船旁，腳已夠到筏時，聽到筏上有人喊“筏漏氣了’’，王某立即爬回船上，接著看見筏很快沉下去，聽見另1只筏上也有人喊漏氣，看見筏也往下沉，并聽到有人叫救命。2只筏下沉時，扣在船上的繩子均未斷。

　　21:30左右，某輪由于貨艙大量進水而沉沒。

　　21:40左右，王某向救援輪報告:“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人。”王某通報情況后，發現船右舷也上水了，于是設法進入海圖室，等待救助。

　　22:30左右，王某發現西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘，立即將情況報告了救援輪。救援輪接報后，將情況報告了公司。公司立即指示巡邏隊趕往某電廠煤炭場方向查找，一直尋找到天亮，因雨夜、浪大、灘廣，沒有發現救生筏和落水人員。

　　24:00左右，王某最后一次與救援輪通話稱:“我現在海圖室里，請你們快想辦法救我，高頻快沒電了”。

　　7日06:20，某號輪出海救助王某，07:00許，將王某救下。

　　5．事故損失情況

　　某輪擱淺沉沒事故造成某輪船舶沉沒，貨物全損，11名船員遇難(9人死亡，2人下落不明)，直接經濟損失(不含搜尋救助費用)人民幣272．8892萬元。

　　6．救助經過

　　事故當日06:25，船舶公司接到某輪擱淺請求派船救助的報告。14:20左右，該港務局和公司領導研究決定設法讓救援輪即刻靠泊卸煤減載出海救助，派有經驗的船長支援救援輪船長工作，配足營救物資。16:50，救援輪在碼頭減載后出海救援。17:45，救援輪抵達某輪附近，但因風浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，于1

　　9:00左右在離某輪1nmile左右處拋錨。21:40左右，救援輪接到王某報告“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人。"立即向某輪靠攏。23:20，救援輪靠近某輪，兩船相距很近，因水淺無法再靠近，救援輪3次發射拋繩器，但終因風浪大，加之視線不清，均未發射到某輪上，隨后救援輪又將船上的1只救生筏放入水中，在現場搜尋。

　　某輪遇險后，各級領導及有關部門非常重視，迅速展開對遇險船員的搜尋救助工作。該次救助共歷時7天，動用飛機2架次、海船9艘186個航次、漁輪25艘和人員6340人次。使1名船員獲救，并搜尋到9具尸體和船舶證書。