1991年5月17日晚，廣州石化總廠重油催化裝置因操作不穩于21時50分，切斷進料進行燒焦。在燒焦過程中一、二再生器最高溫度曾達1050℃。為檢查設備因超溫損壞情況，裝置于18日17時停工。清掃第一再生器和反應器內余留催化劑的任務，由廠勞動服務公司工程部某工程隊承擔。20日8時30分，該隊7人到現場經車間安全教育、辦作業票、佩戴防護用品后，上午清掃完第一再生器。下午進入反應器汽提毀，把催化劑鏟入“待生斜管”送往“一再”內。因反應器內溫度較高，7人分兩組輪流作業。18時15分，突然聽到人叫聲，并看到從反應器底人孔處飄出灰色白色催化劑，一人從人孔處爬出。里面砸埋2人被搶救出后，經職工醫院應急處理并急送廣州市醫院，但搶救無效分別于5月21日、24日死亡。

　　事故原因：

　　(1) 原料油調合不均勻，分層嚴重，使原料油超重，導致進裝置原料油性質急劇變差，操作不穩，又造成“碳堆積”致停車。

　　(2) 缺乏處理嚴重碳堆積的經驗。對專利技術認識不足，當班操作有員在沒有進料分析報告的情況下，未能判斷原料油性質嚴重變化，仍按以前換罐出現的現象處理。因而未能及時采取有效措施，引起催化劑嚴重“碳堆積”，造成設備超溫。

　　(3) 管理制度不完善，交接班制度執行不嚴。原料全分析項目被遺忘，未做分析，調度布置分析任務后也未檢查。

　　(4) 由于發生“碳堆積”，在再生器燒焦時最高溫度曾達1050℃，含碳的高溫催化劑在旋風分離器的料腿集合斗處，形成“燃結”狀態（即松散的結快），堵塞在管內。此時，現場在拆卸反應器裝卸孔蓋，反應器旋分料腿受到震動，使料腿中的高溫催化劑突然瀉下來，造成傷人事故。

　　防范措施：（1）對設備搶修，要創造良好的安全條件和作業環境，處理置換要徹底，不允許留有殘余物料，溫度要在40℃以下，進入前必須采樣分析，符合安全要求。

　　（2）進入塔罐前，所有人孔必須打開，有新鮮空氣對流與其相連的管線必須加盲板，防止有毒害物質竄入。

　　（3）設備安全狀況必須經車間領導確認，必要時，由二級廠安全部門審查批準，方能進入設備內施工。

　　（4）必須嚴格執行使用民工安全管理制度，在整個作業過程中，使用單位必須有專人負責指導、檢查和監督。