事故經過：

　　2001 年 2 月 16 日 14：00，某裝置裂解崗位在沒有完全關閉 PA 燒焦空氣閥門的情況下，就將 36″大閥切換，PA 隨 DS 進入系統。由于空氣隨 DS 進入裂解氣系統，造成分離冷箱系統溫度上升，甲烷化反應器（DC301）床層溫度急劇上升，DC301 出口溫度在 4 分鐘內突然升了 100℃，最高達370℃。14：10 由于氫氣純度下降，引起碳二加氫反應不合格，出口炔烴最高濃度達 700 ml/m3，14：12 乙烯產品不合格（塔內乙炔含量最高達 300 ml/m3以上）。15：12 裂解崗位關閉了 PA 閥門，裝置運行趨于穩定。17：00 乙烯產品合格。

　　原因分析：

　　事故發生后對事故進行分析，認為事故原因主要是操作工沒有嚴格執行工藝操作卡片引起的。由于 PA 進入系統，引起 DC301 飛溫（DC301 入口 CO 濃度由正常的 0.3～0.4%突然升至 1.4%）。在 DC301 入口降 40℃后，避免了DC301系統聯鎖。由于氫氣純度下降（有大量的氮氣），造成了 DC401反應不合格，最終引起乙烯產品不合格。

　　整改措施：

　　對相應的崗位操作卡片作適當修改，在 BA110、111 以及其它爐子的在線燒焦卡片中增加“加盲板”項目。