地點：化肥廠合成車間

　　時間：2001年12月13日

　　原因：操作

　　內容及開車后暴露的問題

　　合成氨裝置鍋爐給水泵（104J/JA）有兩臺，均為7級臥式離心泵，型號：6″LLBFIC，生產廠家：美國PACIFIC公司，軸端密封：機械密封。泵的參數：介質：清水，溫度：117.2℃，流量：294.4m3/h，揚程：1177.2米，泵轉速：3430rpm。104J由凝汽式汽輪機（104JT）驅動，104JA由背壓式汽輪機（104JAT）驅動。其作用是將來自脫氧槽（101U）的合格脫氧水送入汽包（101F）作為鍋爐給水。

　　2001年12月13日凌晨0點58分，鍋爐給水泵（104JA）驅動汽輪機(104JAT)因調速器杠桿銷子斷而跳車，泵出口單向閥不復位，液體倒流，造成泵反轉，使汽輪機徑向軸瓦燒毀。由于104JA反轉，104J雖然運轉也無法保證汽包（101F）液位，裝置被迫緊急停車。在恢復開車時，發現原料氣壓縮機高壓缸（102JHP）憋壓，立即對102JHP搶修。解體檢查發現102JHP末級流道側板凸臺從側板上整體脫落，側板失去定位支持，堵塞流道。

　　原因分析

　　1.調速器杠桿銷子因長期使用而發生疲勞斷裂；

　　2.104JAT出口單向閥閥板銷因磨損而卡住閥板，使之無法復位；

　　3.操作工技術不過硬，處理突發事故能力不強，而且崗位和崗位之間的聯系、協調不及時不到位。在停車時，因為降壓速度過快，致使102JHP側板兩側壓差急劇增大，在瞬間形成很大的由里向外的軸向力作用在側板上，導致了側板的損壞。

　　采取的措施

　　裝置停車，檢修104JAT、102JHP。

　　后評語

　　如果說事故的發生是不可預測因素造成的，事故的擴大，則是操作工處理突發事故能力不強造成的。要加強對老設備的檢查，加強操作工的技術培訓工作。