事故時(shí)間：2008年1月22日

　　事故性質(zhì)：操作不當(dāng)

　　事故原因: 總控崗位員工在DCS調(diào)整PRC-29閥門時(shí)，誤將PRC29從31%關(guān)到3%，輔鍋火咀紅外監(jiān)測(cè)器BE-341～345監(jiān)測(cè)到滅火，電磁閥XV-341～345關(guān)死，將燃料氣徹底切除。

　　事故經(jīng)過(guò):

　　2008年1月22日18：45，總控操作工楊震監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力10.14MPa，想降低高壓蒸汽壓力到10.1MPa，減輔鍋燃料氣量，準(zhǔn)備把燃料氣閥PRC-29的閥位從31%關(guān)到30%，按完“3”鍵，接著按“0鍵”，由于“0”鍵沒(méi)有按下去，就按“回車”鍵，誤將PRC-29閥位關(guān)到3%（打數(shù)字鍵），造成輔鍋聯(lián)鎖BS-341動(dòng)作，輔鍋滅火，蒸汽壓力大幅下降，W/C聯(lián)鎖動(dòng)作，按操作規(guī)程退守到穩(wěn)定狀態(tài)，穩(wěn)定后開車，21：45合成塔產(chǎn)氨正常，影響生產(chǎn)3小時(shí)。

　　經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):

　　1、生產(chǎn)受控工作沒(méi)有完全落實(shí)。主要是監(jiān)控與確認(rèn)不到位，在操作時(shí)，操作人員沒(méi)有檢查輸入欄的閥位，就按下回車鍵，沒(méi)有真正確認(rèn)，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)“四有一卡”操作法。

　　2、員工責(zé)任心不強(qiáng)，人的行為受控沒(méi)有到位。

　　3、克服不良操作習(xí)慣。

　　4、儀表盡量投自動(dòng)運(yùn)行。

　　5、結(jié)合本起事故處理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，組織員工培訓(xùn)，提高突發(fā)事故處理能力。

　　車間處理意見:

　　車間領(lǐng)導(dǎo)及直接責(zé)任人楊震在事故發(fā)生后，認(rèn)識(shí)到自身工作存在的不足，給化肥廠2008年各項(xiàng)工作的開展帶來(lái)不利影響，深感痛心。報(bào)請(qǐng)分廠進(jìn)行考核，并愿意接受分廠的任何考核。