一、事故經過

　　1993年11月12日下午，大修中的3號爐空氣預熱器按照生技處的安排進行找漏、堵漏工作。生技處副處長朱XX原打算參加這項工作。19時20分準備工作就序，開始轉送風機，鍋爐本體班人員進行找漏加堵。本體班技術員郭XX在2級預熱器上部見到生技處鍋爐專工張XX問：“XX處長來了沒有”，張回答說：“XX處長去汽機了”。郭說：“那今晚你檢查合格就封門了”，張回答說：“可以”。19時35分，生技處副處長朱XX由機側來到爐側進入到2級預熱器進行檢查。19時45分，郭、張在檢查過程中發現2級預熱器乙側人孔門沒關，郭就隨手關閉。19時55分當郭和張進入3級預熱器上部甲側進行檢查時，聽見下邊有人喊話，并有敲打聲。張說是不是朱處長喊，于是2人到乙側前處查找，確認有人在下面喊話。2人立即從3級預熱器出來往下跑到2級預熱器乙側前管箱處打開人孔，事故險情解除。

　　二、事故原因

　　（1）違章作業，《安規》（熱機部分）第78條明文規定空氣預熱器的清掃和檢修應辦理工作票，而該工作沒有辦理工作票，工作安排隨意性是造成這次未遂事故險情的主要原因。

　　（2）在預熱器內檢查工作不通知有關人員，不設置監護人。

　　（3）違反《安規》（熱機部分）第257條規定，工作負責人沒有清點人員和工具，檢查是否有人或工具還留在里面，上述工作沒有進行即關閉了人孔門。

　　三、暴露出的問題

　　（1）有章不循，嚴重違反了《電業安全工作規程》（熱機部分）的有關規定。

　　（2）少數干部職工安全思想不牢，自身防護意識較差。

　　（3）安全管理工作薄弱導致少數干部職工有章不循，明知故犯，對事故失去警惕性。

　　四、防范措施

　　（1）容器內作業及檢查，必須嚴格執行《電業安全工作規程》（熱機部分）第381條和387條規定：“工作人員進入容器內部檢查、清洗和檢修工作，必須經過分場領導人的批準和得到運行班長的許可。在關閉容器、槽箱的人孔門以前，工作負責人必須清點人員和工具，檢查確實沒有人員或工具、材料等遺留在內，方可關門。”

　　（2）設置監護人，加強容器內外的聯系工作。

　　（3）非事故搶修，任何作業都必須辦理工作票，履行開工手續。

　　（4）加強檢修作業人員與運行人員的聯系工作。

　　（5）強化安全管理工作，強化“安全第一”的思想教育，認真執行《安規》及有關安全管理制度，吸取教訓，舉一反三，避免同類險情的發生。