一.案例背景

　　某年7月的一天,某新建鐵路客運(yùn)專線(試運(yùn)營(yíng)期間)的一列動(dòng)車組在運(yùn)行至一處隧道時(shí),發(fā)生機(jī)車碰弓、接觸網(wǎng)塌網(wǎng)事故，列車運(yùn)行中斷3個(gè)多小時(shí)。

　　事發(fā)當(dāng)天鐵道部派員連夜趕到出事現(xiàn)場(chǎng)組織業(yè)主、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、施工及相關(guān)單位人員對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查分析。實(shí)地查看發(fā)現(xiàn)，隧道內(nèi)有一處用來(lái)固定接觸網(wǎng)定位管的斜拉線自壓接處抽脫，導(dǎo)致定位管一端（位于軌道中心上方）傾斜下垂低于接觸線的高度，不僅將動(dòng)車組機(jī)車受電弓碰掉半個(gè)，而且接觸線也被刮落1000多米。

　　事故的直接原因：接觸網(wǎng)定位管斜拉線的原材料與壓接機(jī)具不配套導(dǎo)致壓接不實(shí)受力后抽脫。而原材料及壓接機(jī)具均由供貨方提供，原材料進(jìn)場(chǎng)及質(zhì)檢資料沒有漏洞。

　　現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)監(jiān)理工程師兩月前巡檢時(shí)曾兩次發(fā)現(xiàn)定位管斜拉線受力后抽脫，定位管一端傾斜下垂影響行車的現(xiàn)象，所幸當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)未中斷行車。監(jiān)理在發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象后立即向施工單位項(xiàng)目分部經(jīng)理通報(bào)了情況，要求施工單位對(duì)已安裝的定位管斜拉線進(jìn)行一次全面檢查，并在每根斜拉線上加裝兩個(gè)鋼線卡子加以緊固，以防此類現(xiàn)象的再次發(fā)生。此事監(jiān)理在日志中有記錄，但沒有發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，也沒有向監(jiān)理站及相關(guān)部門報(bào)告。施工單位也只是對(duì)部分斜拉線進(jìn)行了加固，而沒有進(jìn)行全部整改，監(jiān)理對(duì)整改情況也沒有進(jìn)行全過(guò)程跟蹤檢查驗(yàn)收。

　　二．監(jiān)理責(zé)任分析

　�。�1）此類施工質(zhì)量缺陷牽扯到行車安全，屬于重大質(zhì)量安全隱患。監(jiān)理在發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題時(shí)及時(shí)要求施工單位整改并提出相應(yīng)措施是對(duì)的；但既沒有發(fā)出書面通知單也沒有及時(shí)向監(jiān)理站及相關(guān)部門報(bào)告，監(jiān)理沒有正確履行職責(zé)。

　�。�2）監(jiān)理發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在質(zhì)量缺陷時(shí)，僅僅口頭要求整改，沒有對(duì)整改過(guò)程進(jìn)行跟蹤檢查驗(yàn)收，負(fù)有監(jiān)理不到位和監(jiān)督不力的責(zé)任。

　　三．事故處理

　　承包施工單位負(fù)事故主體責(zé)任，被通報(bào)批評(píng)并處罰10萬(wàn)元；監(jiān)理站對(duì)工程檢查督促不力，未及時(shí)防止事故的發(fā)生，被通報(bào)批評(píng)并處罰5萬(wàn)元，駐現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理被認(rèn)定不作為清退出場(chǎng)。

　　四．經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

　�。�1）監(jiān)理人員在工作中必須堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，嚴(yán)格按建設(shè)監(jiān)理程序辦事。當(dāng)監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在質(zhì)量缺陷或安全隱患時(shí)應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，責(zé)令承包單位進(jìn)行整改；通知可根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件以書面或電子郵件和手機(jī)短信的形式發(fā)出；發(fā)出的通知必須有對(duì)方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽認(rèn)；總之，要為自已的行為留下足以證明的佐證資料。該事件中的監(jiān)理僅是口頭提出要求，雖然在監(jiān)理日志上做了記錄，但是沒有足夠和全面的旁證資料。

　�。�2）質(zhì)量安全管理是全過(guò)程的管理，監(jiān)理人員在工作中不僅要能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，而且要自始至終跟蹤督促、檢查落實(shí)。該事件中的監(jiān)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)了施工中存在質(zhì)量缺陷和安全隱患，也提出了整改要求，但卻未對(duì)整改過(guò)程進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，也沒有對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行檢查驗(yàn)收。無(wú)論從資料和行為上都沒有形成全過(guò)程閉合。

　　（3）信息報(bào)送和資料歸檔要有時(shí)效性。該事件中的監(jiān)理對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一直沒有向監(jiān)理站或相關(guān)部門報(bào)告，失去了彌補(bǔ)錯(cuò)誤的時(shí)間和機(jī)會(huì)，也給監(jiān)理單位造成一定的負(fù)面影響。

　�。�4）監(jiān)理人員必須要樹立強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)，要始終以“如履薄冰、如臨深淵”心態(tài)來(lái)對(duì)待工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，自始至終保持清醒的頭腦，嚴(yán)格按規(guī)章制度和建設(shè)監(jiān)理程序辦事，堅(jiān)決杜絕憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。