【簡述】2004年12月10日，某電廠運行人員在處理高壓加熱器異常情況時，調整負荷輸入指令錯誤，造成#3機組負荷迅速下降，汽輪機保護動作停機。

    【事故經過】2004年12月10日9：55，#2高壓加熱器水位高二值信號發，高一值信號未發，實際水位正常，高壓加熱器保護動作，高壓加熱器解列，汽輪機有功上升至317MW，立即采取措施，退出CCS，置DEH遙控狀態，汽溫及水位調節在自動狀態，手動減少煤量，調整汽機主控輸出值逐漸降低有功，最低至271MW。10時12分檢查高壓加熱器水側正常，檢查高壓加熱器水位高二值信號為誤發（基建遺留缺陷），投入高壓加熱器運行，增加有功負荷至297MW。10時14分有功負荷297MW時，汽機主控85%，準備增加負荷至300MW，操作人員點擊汽機主控輸出，第一次輸入目標值87%，操作未成功，第二次輸入目標值87%確定后，負荷快速下滑，汽輪機跳閘，發電機解列，同時鍋爐MFT動作；汽輪機跳閘首出為“汽輪機透平壓比低”保護動作，發電機首出“熱工保護”動作，鍋爐MFT首出“汽機跳閘”。

    10時23分鍋爐爐膛吹掃結束，鍋爐點火并成功，11時30分汽輪機具備沖轉條件，汽輪機沖轉，11分43分汽輪機沖轉至3000轉/分，12時08分發電機并列帶負荷，14時10分有功負荷加至300MW。

    【事故原因】

    1、由于CCS控制被運行人員解除，切DEH系統在搖控方式，該方式屬于CCS控制方式與DEH控制方式之間的一種過渡方式，不受功率回路的限制，也不受CCS控制的限制。DEH控制分自動方式和功率回路控制方式，兩種方式對負荷控制均有限制，對目標負荷和負荷變動率均有限制，超過限制的指令無效。在CCS控制系統對負荷和負荷變動率也有限制功能，此兩個系統負荷限制功能均已設置。而DEH系統搖控方式，恰好處于CCS和DEH控制的過渡區，既不受DEH控制的限制，也不受CCS控制的限制，這種方式也有限制功能，但設置在100%，即不受限制。運行人員可直接輸出給汽機的負荷指令，而該指令是通過流量計算調門開度，直接給定調門開度執行操作命令。

    經DCS系統操作員行為記錄（OAJ）和事故追憶（SOE）系統分析事故原因，第一次輸入87時，實際輸入值為8，7數字未輸入，按確認后8%指令動作，調速汽門快速關小，第二次輸入目標值87%時，時間間隔很小，實際輸入目標值8%已起作用，由于時間差作用，第二次輸入87時，調速汽門實際已開始關小，值班員未準確判斷出來。從負荷記錄曲線分析，機組負荷在2-3s內由297MW下降至150MW,汽輪機速度級壓力快速降低，而高壓缸排汽壓力下降速度較慢，透平壓比即汽輪機速度級壓力與高壓缸排汽壓力之比由3降為1.3（保護定值為1.7），汽輪機保護動作跳閘，發電機首出“熱工保護”動作跳閘，鍋爐MFT動作。

    2、運行人員對DCS系統操作技術的掌握不熟悉，在協調控制切除方式下，選擇調整機組負荷的操作方法不當。

    3、運行人員在操作調整中，對輸入數字指令的操作不夠慎重，在沒有對輸入的數字指令的正確性進行核對的情況下，即對輸入的數字指令確認，操作具有隨意性。

    4、運行人員對自動保護的特性及設置了解不夠。

    5、運行人員對控制系統存在的問題及必要的限制功能了解不清。

    6、DEH系統搖控方式限制功能設置在100%，即不受限制，使該方式操作存在很大危險性。

    【防范措施】

    1、監盤人員要注意力集中，操作時要“一看、二想、三確認”。

    2、在CCS切除的情況下，調整機組負荷時，要盡量避免使用DEH遙控方式，采用DEH自動方式或功率自動控制方式調整機組負荷。如確有必要在DEH遙控方式操作，使用鍵盤增減按鈕增減負荷，禁止使用數字直接輸入操作指令。

    3、認真掌握設備調節特性，對于鍋爐主控制器、汽機主控制器的輸出指令設置，要核對正確后執行。

    4、監盤人員分工明確，責任清楚，各負其責，增強相互之間的協調配合能力；單元長為整臺機組的安全第一負責人，主操與副操各負其責，共同維護機組的安全經濟運行。

    5、規范操作員站和工程師站的授權范圍，檢查實際權限范圍和應該授權范圍是否一致。

    6、運行人員在輸入指令時禁止使用鍵盤敲數字直接輸入的方式，采用CRT上模擬操作面板的增減按鈕進行操作。

    7、運行中不斷檢查CRT畫面上參數的變化情況，認真檢查分析。副操每小時就地檢查設備運行情況，發現異常及時分析處理。