【簡述】2005年3月1日，某電廠現場工作人員在拆除#3機組同期記錄屏時，對甩出的線頭沒有采取包扎絕緣等保護措施，造成線頭碰到同一盤柜內的失步振蕩切機裝置出口，造成#5機組掉閘。

　　【事故經過】事故前,＃2、＃5機組分別帶有功15MW、30MW，＃3機組在大修，#1、#4、#6機組在停機備用狀態。3月1日，9：35中控室事故音響報警，調出CRT事故畫面，發現＃4、＃5、＃6機組均有“95”(過頻保護)事故信號，＃5機組過頻解列空轉；當班值長立即令帶滿＃2機組負荷，并派人到現場檢查,同時匯報中調和廠部。現場檢查發現＃4、＃5、＃6機組自動控制屏有95（過頻保護）事故掉牌信號，86－4繼電器（空載停機繼電器）動作，＃5機組出口開關在“分閘”位置，并空載運行正常；現場檢修人員已將＃3機監控系統同期記錄屏中失步振蕩解列保護停＃1～6機的回路電纜線已全部甩開，線頭沒有絕緣包扎。初步判斷為甩線時誤碰造成，立即下令中止＃3機組有關檢修、改造工作。經中調同意，9：46＃1機組開機并網正常。后經試驗，證實了事故原因與初步判斷相符。

　　【事故原因】

　　1、#3機組監控系統改造現場工作人員在拆除#3機組同期記錄屏前，不知道屏內有失步振蕩切機保護裝置出口解列機組中轉回路，加上工作時麻痹大意,對24V弱電驗電不細致，未能發現柜內還有不屬于改造系統的帶電回路,在處理甩出的線頭時沒有采取相應的保護措施，導致線頭相碰，引起#5機組解列。

　　2、失步振蕩切機裝置是機組投產后中調在電廠加裝的系統安全自動裝置，該裝置安裝完后至今從未投入運行，其全廠機組解列出口回路在#3機組同期記錄屏內通過接線端子中轉，但加裝完畢后未在該盤柜端子圖中反映相應接線，這幾年沒有及時發現，暴露了在技術管理上的漏洞。

　　3、#3機組監控改造前準備工作不夠細，不同專業之間聯系、溝通不夠，安全技術方案討論不充分，未能對現場進行全面、詳細的核對，在作業指導書及工作票危險點分析控制卡中都沒有把“＃3機同期記錄屏內有出口解列機組回路”這一危險點列入分析與控制。

　　4、工作負責人現場監督不到位。工作負責人作為現場作業的安全、質量監督者，過多參與具體工作，對工作的關鍵部位、關鍵工序監督不到位，未能真正起到監督作用。

　　5、失步振蕩切機裝置設計安裝不合理。為節省電纜，將220kV系統失步振蕩切機裝置跳6臺機的出口回路全部由一根電纜接至＃3機同期記錄屏再轉接到各臺機組的屏柜上。

　　安裝時貪圖方便，將應該裝在機組保護柜上的端子裝到與之相鄰的機同期記錄屏上（用其備用端子），造成同一盤柜有兩個不同系統的回路，埋下了安全隱患。

　　【防范措施】

　　1、將220kV系統失步振蕩切機裝置出口停各臺機回路在各個機組同期記錄屏上甩開，重新鋪設從失步振蕩切機裝置單獨到每臺機組保護屏柜的電纜。

　　2、充分論證機組“95”過頻保護“不投入”時由“動作出口解列機組”改為“發信”等技術修改工作的必要性與可行性。

　　3、進一步完善正在進行的＃3機組保護、監控系統、勵磁系統、調速器改造工作的作業指導書，認真核對現場，核實要甩的每一根線，切實做好危險點分析與控制，防止類似事情再次發生。

　　4、盡快組織保護、二次控制等回路的優化工作，充分利用機組、設備檢修期做好各種試驗，收集、積累各種論證數據、資料。

　　5、施工方案、作業指導書的出臺要堅持包括運行人員參加的討論、會審、會簽制度，特別是在制訂設備改造施工方案時，要加強不同專業之間的溝通，要組織各相關專業進行充分的討論。

　　6、加強施工的現場核對和施工監督管理。推進按圖施工、按方案作業的標準化工作，作業前由項目總負責人組織相關技術、管理人員認真檢查危險點分析與控制、安全技術措施是否完善到位，對現場工作人員進行安全、技術交底，并由總負責人簽發開工令后才能開工，工作中如有疑問必須停緩并弄清楚后才能繼續作業。同時，落實現場施工責任，明確重大施工或復雜施工的作業現場應由專業對口的部門工程師以上人員在現場負責監督施工。

　　7、嚴格設計、修改、圖紙等技術管理，不放過每一個管理環節，切實做好全過程的技術監控。技術設計、修改，圖紙修訂要嚴格執行審核、審批、下發制度；設備改造中要把從設計、安裝、調試、試驗直至試運行等環節的圖紙資料的整理、核查、發放、歸檔作為竣工驗收的內容。同時，進一步落實責任，對目前的圖紙、資料進行一次全面整理、核查，按照技術監控程序執行，做到可控在控。

　　8、進一步落實責任，細化現場設備分類、標識管理。對現場設備重新進行一次核對，按核對結果重新明確現場每一個設備、盤柜的責任人，完善現場設備標識；對電氣二次、直流系統等回路、接線進行一次全面的查對、核實，將電氣二次、直流系統設備或屏柜按現場實際布線、聯絡方式繪制成一張系統圖，不同專業系統間有聯接的用不同顏色標注，使專業、管理人員能一目了然。同時，對發生過事故的設備、場所進行標注，落實現場案例教育，夯實安全生產基礎。

　　9、加強員工，特別是運行人員、設備維護檢修人員對新設備、新知識以及現場安全技術、安全知識的培訓教育，進一步提高員工安全意識和業務技術水平，增強員工識別、防范危險源的能力，確保危險點分析與控制的針對性和有效性。

　　10、落實責任，切實將降非停行動計劃、反違章行動計劃真正落實到實處，真正做到全員控制失誤和差錯。

　　11、加強與設計單位的溝通與聯系，爭取設備改造時能及時得到較為完善的改造圖紙資料。