4.5.2 事故、事件、不符合、糾正和預防措施
用人單位應建立并保持程序，用來規定有關的職責和權限，以滿足下列需要：
（1）處理和調查事故、事件或不符合；
（2）采取措施減少由事故、事件或不符合產生的影響；
（3）采取糾正和預防措施并予以完成；
（4）確認所采取的糾正和預防措施的有效性。
這些程序應要求，通過實施前的風險評價過程對所有擬定的糾正和預防措施進行評審。
任何旨在消除實際和潛在不符合原因的糾正和預防措施，應與問題的嚴重性和針對的職業安全健康風險相適應。
對于糾正和預防措施引起的對文件化程序的更改，用人單位應遵照實施并予以記錄。
a）目的
通過建立有效的程序，對事故、事件、不符合進行調查、分析和報告，識別和消除此類情況發生的根本原因，防止其再次發生，并通過程序的實施，發現、分析和消除不符合的潛在原因。
b）考慮因素
— 一般的程序；
— 應急計劃；
— 危害辨識、風險評價和風險控制結果；
— 職業安全健康管理體系審核報告，包括不符合報告；
— 事故、事件和危害報告；
— 維護和服務報告。
c）實施要求
用人單位應制定文件化的程序，以確保對事故、事件和不符合進行調查并實施糾正和預防措施，監測糾正和預防措施的進展情況，并評審這些措施的有效性。
（1）程序
用人單位制定的程序應考慮下列方面：
① 總體要求
— 確定參與實施、報告、調查、跟蹤、監測糾正及預防措施的人員職責和權限；
— 要求報告所有的不符合、事故、事件和危害；
— 適用于所有人員，即作業場所內的員工、臨時工、承包方人員、來訪者和其他人員；
— 考慮財產損失；
— 確保無員工因報告不符合、事故或事件而遭受不公平待遇；
— 明確規定發現不符合后應采取的措施。
② 立即措施
用人單位應告知所有相關方一旦發現不符合、事故、事件或危害時應立即采取的措施。程序應：
— 規定告知相關方的方法；
— 明確與應急計劃、應急程序的銜接關系；
— 確定對潛在或實際事故的調查范圍（例如是否要求管理者參與嚴重事件的調查工作）。
③ 記錄
用人單位應采用適當方式記錄事實信息、立即調查結果和后續詳盡的調查結果，應確保程序得到遵守以滿足下列要求：
— 記錄不符合、事故或危害的詳細資料；
— 確定保存記錄的場所和職責。
④ 調查
用人單位制定的程序中應規定實施調查的過程，包括：
— 明確應予調查的事件類型（如可能導致嚴重傷害的事件）；
— 明確調查目的；
— 明確調查人員及其權限和資格（必要時可明確各級管理者的權限和資格）；
— 識別不符合的根源；
— 明確是否安排訪談目擊者；
— 明確如何獲得和保存證據等；
— 明確有關調查情況上報的安排，包括法律、法規對事故報告程序的規定。
調查人員收集進一步信息的同時，就應對事實進行初步分析，在得出充分合理的解釋前，應繼續收集和分析資料。
⑤ 糾正措施
糾正措施是為消除已知不符合、事故或事件的根源而采取的行動，目的是預防它們再次發生。用人單位在建立和保持糾正措施程序時，應考慮的因素包括：
— 確定并實施短期、長期的糾正和預防措施（包括運用合理的信息來源，如具備職業安全健康專業知識的員工的建議）；
— 評價對危害辨識和風險評價結果的影響（包括判斷是否應修改或提出新的危害辨識、風險評價和風險控制報告）；
— 記錄因糾正措施或危害辨識、風險評價和風險控制所引起的對程序的更改；
— 應用風險控制措施或修改現有的風險控制措施，確保糾正措施得到實施并有效。
⑥ 預防措施
用人單位在建立和保持預防措施程序時，應考慮的因素包括：
— 運用合理的信息來源（無損失事件的趨勢、職業安全健康管理體系審核報告、記錄、風險分析的更新信息、危險材料的新資料、安全檢查結果、具備職業安全健康專業知識的員工的建議等）；
— 識別需要采取預防措施的問題；
— 啟動并實施預防措施，并對其進行有效控制；
— 對預防措施引起的程序更改進行記錄并提交審批。
⑦ 跟蹤
用人單位所采取的糾正或預防措施應切實可行，并有效保持。應對糾正、預防措施的有效性進行檢查，并盡早向高層管理人員報告那些未完成的措施。
（2）不符合、事故和事件分析
用人單位應對已識別出的不符合、事故和事件的原因進行分類，并進行定期分析。按已被普遍接受的行業慣例計算事故頻率和嚴重程度，以便進行相互比較。
用人單位在對其進行分類和分析時，應考慮如下因素：
— 應報告的或有損失工作日的傷害或疾病的頻率或嚴重程度；
— 盡可能說明地點、傷害類型、傷害部位、事故起因物、日期、時間等；
— 財產損失類型和數量；
— 直接原因和根本原因。
用人單位應注意涉及財產損失的事故。有關設施維修的記錄可以作為未上報事故或事件所造成損失的參考依據。
事故和疾病的資料及信息非常重要，因為它們可能直接反映用人單位的職業安全健康績效。但考慮到下列情況，用人單位應謹慎使用這些資料及信息。
— 大多數用人單位由于傷害事故或與工作相關疾病的案例太少，不能從偶然發生的結果中尋找實際趨勢；
— 如果同樣數量的人員在相同的時間內完成了更多的工作，工作負荷的增加就可能是導致事故的原因；
— 因傷害或與工作相關疾病而導致的誤工時間長短，可能受傷害或疾病的嚴重程度之外因素的影響，如情緒低落、工作單調、與管理者或其他員工的關系緊張等；
— 事故常被漏報、謊報或不報，有時也會被夸大，報告的級別也會有變化，這種情況可以通過增強員工意識、改進報告和記錄體系加以改善；
— 從職業安全健康管理體系失效到產生不良結果，會有一段時間間隔，而且，很多職業病具有相當長的潛伏期。因此，用人單位不應等待不良結果發生后才去判斷職業安全健康管理體系是否正常運行。
用人單位應對不符合、事故和事件作出正確結論，并采取糾正措施，至少每年將這些分析結果上報到最高管理者并納入管理評審中（見4.6）。
（3）結果的監測和交流
用人單位應對職業安全健康調查和報告的有效性進行評價，評價過程應客觀，如可能，應得出量化的結果。
為通過調查汲取經驗教訓，用人單位應當：
— 盡可能識別出其職業安全健康管理體系和全面管理中存在的缺陷及根本原因；
— 就發現的問題和建議與管理者及相關方進行交流（見4.4.3）；
— 將調查中發現的問題和建議納入職業安全健康評審過程中；
— 監測糾正與預防措施實施的及時性及其持續有效性；
— 不僅限于采取具體措施，避免相同的地方重復發生類似事件，而且應將調查中吸取的教訓舉一反三，推廣到整個用人單位。
（4）記錄保存
記錄保存可能會是一項稍作計劃就可迅速完成的活動，也可能是一項較復雜和長期的任務，相關的文件化過程應與糾正措施的級別相適應。
用人單位應向管理者代表，必要時還應向員工的職業安全健康代表遞交報告和建議，以便分析和歸檔。
用人單位應按法律法規的要求，保存一份所有事故的登記簿，并登記可能有重大職業安全健康后果的事件。
d）實施結果
— 事故、事件、不符合的調查及處理程序；
— 不符合報告；
— 不符合登記表；
— 調查報告；
— 更新的危害辨識、風險評價和風險控制報告；
— 管理評審應考慮的因素；
— 評價所采取的糾正與預防措施是否有效的證據。
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