2007年12月23日，張家界市分水嶺煤礦小溪井發生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經濟損失138.60萬元。

    一、事故概況

    1.企業名稱：張家界市分水嶺煤礦。

    2.企業性質：國有企業。

    3.事故時間：2007年12月23日15時20分。

    4.事故地點：

    透水地點：小溪井+380m大巷一號下山+327m西一平巷探煤上山。

    人員傷亡地點：小溪井+380m大巷一號下山+290m西二平巷和+112m六平巷。

    5.事故類別：水害事故。

    6.事故傷亡情況：死亡3人。

    7.直接經濟損失：138.60萬元。

    二、事故發生單位概況

    ㈠企業概況

    分水嶺煤礦位于桑植縣瑞塔鋪鎮，距縣城11 km，交通方便。該礦始建于1958年6月，原隸屬于張家界市經委管理，2005年9月下放到桑植縣，為縣屬地方國有企業。現有仗古山井、小溪井、白洞坪井和王家灣煤礦4對礦井，設計生產能力18萬噸/年，2006年度生產原煤14.1萬噸，職工1096人(其中全民所有制合同工274人)。

    法人代表、礦長兼黨委書記滕朋廷，負責全礦黨政全面工作；副礦長段年召，負責全礦安全、生產工作；技術負責人吳楊文(兼安全科長)，負責全礦“一通三防”、安全生產技術管理及探放水等工作(2007年10月后具體負責辦理安全生產許可證延期手續，其分管工作由段年召負責)；另設機電副礦長、黨委副書記兼工會主席各一人和生產技術科、安全科、機電科等職能科室。

    ㈡事故礦井基本情況

    小溪井位于瑞塔鋪鎮新村坪，距縣城15km。1958年6月建井，1961年1月投產，設計和核定生產能力6萬噸/年，系分水嶺煤礦主要生產井之一。2007年截至事故前，共生產原煤5.5萬噸。2006年底礦井保有可采儲量130萬噸。“五證一照”齊全有效。

    該井開采上二迭系吳家坪組辰溪段Ⅷ煤層，地質構造簡單，煤層厚0～2.4m，屬不穩定薄煤層。煤層一般無偽頂，直接頂為深灰色石灰巖，底板為灰色鋁土泥巖。經鑒定：相對瓦斯涌出量1.3m3/t，為低瓦斯礦井，煤塵有爆炸危險性，煤層有自燃傾向性。

    礦井采用平峒開拓，中央邊界式通風，兩臺主要通風機型號為YBK56-№12。主平峒標高+380m，風井標高+986m。礦井采用單回路供電，高壓下井，另配有750KW柴油發電機作為備用電源。主平峒采用3噸架線電機車運輸。+380m大巷一號下山采用JT1.6型絞車單鉤串車提升、380V低壓供電。

    礦井水文地質條件簡單，礦井充水主要來源有巖溶水、斷層(裂隙)水和老空區積水，水源補給來自大氣降水。上世紀八十年代，+380m水平曾組織過下山開采，采空區有積水，對礦井深部開采威脅較大。+380m水平礦井水通過+380m主平峒自流出井。礦井正常涌水量為100m3/h，最大涌水量為320m3/h(+380m水平以下正常涌水量為37m3/h，最大涌水量為60m3/h)。

    小溪工區(小溪井)區長胡興周，負責礦井全面工作，另配有副區長7人，未設專職安全生產副區長和技術負責人。礦井安全生產實行副區長分片管理：副區長彭碩龍全面負責一號下山安全生產工作(主管四平巷以上各區段的安全生產)；安全生產管理員杜銀鋒協助彭碩龍工作(主管一號下山四至六平巷采掘工作面的安全生產)。

    ㈢事故地點概況

    1.事故地點情況

    +380m大巷一號下山（礦稱“一下山”）于2005年開始施工，事故發生時一號下山尚未形成完善的通風、排水系統。

    一號下山臨時采用分級分段排水：六平巷及以下分別裝設有1臺3KW和7.5KW潛水泵，采用PVC和Φ50mm排水管將積水排至四平巷；在四平巷裝設2臺D46-50×4型水泵，采用一趟Φ80mm排水管將水轉排至+380m大巷；在三平巷裝設2臺D25-50×4型水泵，采用一趟Φ80m排水管將水直接排至+380大巷。礦井水集中到+380m大巷后通過主平峒自流排出井口。

    一號下山全長560m，采用裸體和砌碹混合支護，落平標高+112m，傾角29°，斷面2.4m×2.2m，分五個區段布置:一平巷(+327m)、二平巷(+290m)、三平巷(+253m)、四平巷(+211m)和六平巷(+112m)，五平巷未施工。

    透水地點在一號下山西一平巷探煤上山(距西一平巷掘進工作面20m)。該上山沿煤層傾向布置，傾角35°，煤層厚度0.5～1.2m，設計凈斷面1.6×1.8m，實際斷面1.6×1.6m，木材支護。現場勘察時，該上山已經施工了5m，底部尚有2-3m3/h水流出。人員傷亡地點分別在西二平巷(沿煤層走向布置，斷面2×2m)和六平巷。

    10月9日，西一平巷掘進工作面停止施工。11月3日，工區開始組織西一平巷探煤上山施工。11月5日白班，作業人員發現該上山頂板有淋水、煤層松軟、煤壁濕潤，出井后向彭碩龍報告；中班，彭到上山檢查后打電話將情況向段年召匯報，段要求采取探放水措施。11月6日，彭碩龍帶隊到上山采用煤電鉆探水，在打第二個探水孔鉆進至2m時，鉆桿被卡，無法撥出，彭決定停止當班探水作業，在工作面迎頭打了2根立柱并架設了2塊擋板，出井后再次向段年召匯報，段要求停止作業，加固上山迎頭的支護。11月8日和15日，段年召和滕朋廷分別在杜銀鋒等人陪同下先后到該上山檢查，檢查后向工區提出：打三層牢固木檔，背好煤壁，并要求每班必須安排人員觀察情況，發現異常及時撤出下山人員并報告。并計劃從老五號下山探放水。

    探煤上山停工后，彭碩龍曾安排掘進班組人員加固該上山支護，班組人員因工區負責人補貼的費用過低未落實。事故前工區胡興周和責任片負責人下井巡查，曾先后路過此上山，發現上山未按礦要求落實，也未督促整改和采取落實專人監測水情等補救措施。礦方也未按規定將該重大水害隱患及其治理情況向煤礦安全監管監察部門報告。

    煤礦配有2臺TXU-75型探放水鉆機。探煤上山編有作業規程和探放水措施，但無探放水設計；探放水措施中明確探水工具為煤電鉆、配備二組1米的鉆桿。

    礦井未及時測量填圖，采掘工程平面圖與井下實際不符。

    2.事故發生前的生產和勞動組織情況

    一號下山各采掘工作面采用一日三班交叉錯開作業方式。

    事故發生時正值井下交接班。事故發生前，探煤上山已停工48天。事故當天，礦井共有一號下山、二號下山、五號（十三號）下山、+520m－+850m水平和張家溝（風井）五個責任片（區）在組織生產，其中：一號下山共有6個工作面、27人作業，人員分布為：東一平巷回采5人，西二平巷掘進2人，東、西三平巷掘進各4人，西四平巷掘進2人，六平巷上山掘進8人(白班6人，中班2人)以及瓦檢員吳玉忠和劉爭尚。當班無礦、工區領導帶班下井，一號下山無其它安全管理人員帶班下井，瓦斯檢查員也未到探煤上山觀察水情。事故前六平巷上山白班掘進的6人和吳玉忠已出班，事故后有12人先后撤離危險區，5人經搶救后安全出井。

    ㈣安全監管監察情況

    2007年8月14日，湖南煤礦安全監察局常德監察分局對該井進行了安全監察，指出了一號下山存在老空積水威脅等20條隱患，作出了停止作業、限期整改的監察指令，并將對該礦井下達的執法文書移送給桑植縣煤礦安全監督管理局，要求其督促落實并組織復查。

    桑植縣煤礦安全監督管理局在2007年度曾8次組織人員對該礦井進行安全監督檢查，其中6月份檢查時指出了老窯水威脅的問題，并下達了限期整改的監管指令，但未按規定對隱患整改落實情況組織復查。

    三、事故發生經過及事故救援情況

    12月23日8時至14時40分，六平巷上山掘進工陳俊文、陳劍鋒，西四平巷黃廣吉、王林海，西三平巷全繼海等4人和西二平巷章州海、王貞虎共27人先后下井。

    15時20分，章州海、王貞虎到達西二平巷，準備作業時，發現巷道內有大量水涌入，便向外撤退，在回風上山口遇水受阻；西三平巷的全繼海等4人準備組織第二次循環作業時，發現巷道涌水，便跑到通風上山口，被水和煤渣堵住，便退回平巷避險；黃廣吉、王林海在西四平巷出了2車煤，推回空車時，發現通風上山流下大量水，便立即外撤，撤至一號下山絞車房后，王林海打電話向調度室報告。

    胡興周接到調度值班員電話報告后，立即安排彭碩龍、杜銀峰等人下井組織事故搶救，并向滕朋廷等礦領導報告。

    彭碩龍、杜銀峰下井沿一號下山走到二平巷處碰到瓦斯檢查員劉爭尚，便一起下到西三平巷查看，因西三平巷水深，空氣不好，當即退回到西二平巷，西二平巷因巷道垮塌和被煤渣充填，于是又回到西一平巷，因空氣不好，便安排劉爭尚到東一平巷回采工作面通知人員撤離。此時，東三平巷4名作業人員安全撤出。

    16時8分，礦救護隊接到事故報告后趕到小溪井。16時30分下井，到達西一平巷時，看到章州海正在西二平巷通風上山往上爬，將其救出，并得知王貞虎還在西二平巷。救護隊立即進入西二平巷搜救，因200m處巷道被水和煤渣堵塞，便安排人員恢復通風和清渣，然后到西三平巷偵察。在西三平巷150m 處發現煤渣堆積離頂板還有20cm的空隙，當即安排人員恢復通風。救援人員扒出一條簡易通道，22時，將全繼海等4名被困人員救出。之后，救護隊繼續往下搜尋，此時水已漲至四平巷，便返回西二和西一平巷尋找王貞虎，但因西二平巷被水和煤渣堵塞，無法進入，24日1時，救護隊撤離災區。

    23日16時5分，在風井下井出來的滕朋廷等人接到事故電話，17時20分趕到小溪井，立即啟動事故應急預案，成立事故搶救指揮部，制定搶救方案，安排段年召、吳楊文下井組織事故搶救，召請邵陽市礦山救護大隊救援，并向地方政府及相關部門報告。18時至20時，接到事故報告的省、市、縣人民政府及有關部門負責人先后趕到事故現場，組織指揮、協調并督促事故搶救工作。

    24日7時，邵陽市礦山救護大隊趕來救援。9時，救護隊下井搜救。由于水位下降，西二平巷積碴和頂板間有了一點空隙，救援人員扒開一條長10m的通道；11時，在距掘進當頭30m處發現王貞虎，已死亡。12時，將王運出井口。

    24日23時，恢復一號下山高壓供電，重新安裝排水設備及管路，正式啟動強排水工作。經過5天5夜的緊張搶救，12月30日凌晨1時15分和5時50分，救援人員在六平巷發現已遇難的陳劍鋒和陳俊文。8時20分，將2名遇難者先后運出井口，搶救工作結束。

    四、人員傷亡及直接經濟損失

    本次事故共造成3人死亡（詳見附件3），直接經濟損失138.60萬元（詳見附件4），透水總量為3000m3。

    五、事故發生的原因及事故性質

    ㈠事故直接原因

    ⒈探煤上山上方存在老空積水；上山施工致使防水煤柱厚度縮小到2m；老空積水長期滲透和通過鉆孔釋放，煤層軟化，煤柱的承壓強度降低，被老空積水靜壓擊穿，導致透水事故發生。

    ⒉出現透水預兆后，仍在受水害威脅區域內組織作業，造成3人死亡。

    ㈡事故間接原因

    ⒈重生產輕安全，違章組織生產。

    ⑴在一號下山未構成完善的通風、排水系統前開掘其他巷道，并安排生產任務和組織回采。

    ⑵未嚴格執行“有疑必探、先探后掘”的探放水原則。未查清老空積水情況，盲目開掘探煤上山；未編制探放水設計，盲目實施探水。

    ⑶發現透水預兆后，未召開專題安全會議研究，未及時消除事故隱患；在未排除積水威脅前，未停止受水害威脅區域內采掘作業。

    ⒉現場安全監督管理不到位。

    ⑴探煤上山停工后，工區未落實“打牢固木檔、背好煤壁”等安全措施，未派人員監測水情，致使隱患惡化的情況未被及時發現。

    ⑵未嚴格執行安全生產隱患排查、治理和報告制度；未認真督促檢查安全措施落實情況。

    ⑶安全監管力量不足。工區安全生產工作實行分片分段負責管理，未配備專職安全生產管理人員；礦安全生產管理機構無專職負責人。

    ⒊礦井技術管理不到位。

    ⑴工區未配備技術管理人員。

    ⑵未組織采區設計，礦井生產布局和采掘部署不合理。

    ⑶礦井測量工作滯后。一號下山西一平巷掘進工作面已進入積水區下方，礦井未及時測量、填圖并預報，圖紙資料與礦井實際不符，作業地點與積水位置關系不清。

    ⑷在探水和接近老空積水區域前，未編制探放水設計；編制的探煤上山作業規程和探水安全措施，缺乏針對性和操作性，有些內容與《煤礦安全規程》相悖。

    ⑸未組織施工人員學習貫徹作業規程和安全措施。

    ⒋未認真落實消除老窯水威脅的煤礦安全監管監察指令。

    ⒌地方煤礦安全監督管理部門未按規定對消除老窯水威脅的監管監察指令的落實情況組織復查。

    ㈢事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

    六、事故防范和整改措施

    ⒈認真吸取小溪井“12•23”較大水害事故教訓，進一步完善煤礦安全生產責任制，全面落實事故防范措施。

    ⒉切實加強礦井防治水工作領導，提高預防水害事故重要性的認識。

    ⑴成立礦井防治水工作領導小組，健全管理機制，編制中長期防治水規劃和年度防治水計劃，定期開展礦井防治水大檢查。

    ⑵嚴格執行“有疑必探、先探后掘”的探放水原則。存在水患威脅的采掘工作面必須編制經礦長、技術負責人審批的探放水設計和安全措施，并安排專人監督實施。

    ⑶開展礦井水文地質情況普查，定期收集、調查、核對相鄰煤礦和廢棄老窯、礦井老采空區情況，及時將其位置、范圍、開采年限、積水等情況，標注到礦井采掘工程平面圖等圖紙上，并標示探水警戒線；嚴禁在受水害威脅區域安排人員作業，如無法排除積水，必須留設隔水煤柱，編制設計，報經礦長審批。

    ⑷礦井必須使用專用探水工具進行探水作業。

    ⑸完善礦井排水系統，增強礦井抗災能力。一下山必須按《一號下山延深設計》要求，完善排水系統，并在井底車場適當位置設置一套防水閘門。

     ⒊切實加強礦井技術管理工作。

    ⑴加強礦井測量技術管理，及時測量上圖。

    ⑵采掘工作面開工前必須編制有針對性的作業規程，情況發生

    變化時，必須及時修改作業規程或補充安全措施，并組織學習貫徹。

    ⑶及時調整生產布局，合理布置采掘工作面。采區開采前，必

    須編制采區設計，并嚴格按照采區設計組織施工；在采區未構成通風、排水系統前，不得安排與完善系統無關的任何作業。

    ⑷認真落實《關于在小煤礦推行專用回風井、壁式采煤方法和

    支護方式改革的通知》文件精神，推行壁式采煤方法和進行支護方式改革，淘汰木支護。

    ⒋切實加強現場安全管理，及時發現并消除安全生產隱患。

    ⑴進一步理順礦井安全管理體制，明確和落實礦、工區各級領導安全生產責任。

    ⑵嚴格執行礦、工區領導帶班下井和安全生產隱患排查、治理、報告制度。

    ⑶加強礦井安全監管力度。工區應設置專職安全、生產、技術管理人員，礦、工區安全生產管理人員變動后應作及時調整。

    ⒌切實加強從業人員安全教育與培訓，全面提高從業人員的自我保安意識，自覺抵制“三違”行為。

    ⒍建議桑植縣煤礦安全監督管理局進一步加強對縣內國有地方煤礦的日常安全監管力度，認真履行煤礦安全監管職責，及時監督煤礦隱患整改并組織復查，督促煤礦全面落實事故防范措施。